Закриті пошкодження грудної клітки, Детальна інформація

У разі середнього і масивного гемотораксу показана пункція плевральної порожнини з відсмоктуванням крові і введенням антибіотиків. Пункцію рекомендують робити не раніше З—4-ї доби (стільки часу потрібно для тром-бування судин і міцного утримання тромбу в їх просвіті). Рання пункція може призвести до відновлення кровотечі. Під час виконання цієї маніпуляції треба стежити за тим, аби в плевральну порожнину не потрапило повітря. Для цього на канюлю голки, якою пунктують грудну стінку, накладають гумову трубку, яку після зняття шприца з голки перетискають.

Місцеве лікування гемотораксу поєднується із загальним, передусім з боротьбою з анемією (переливання крові, еритроцитарної маси).

Підшкірна емфізема (emphisema subcutaneum). При пошкодженні легені, вісцеральної і парієтальної плеври, міжреберних м'язів (що буває у разі поєднання закритої травми грудної клітки з переломом ребер) повітря з плевральної порожнини може засмоктуватися у підшкірну основу. Частіше це буває при клапанному пневмотораксі, коли повітря, яке під тиском надходить у плевральну порожнину, намагається знайти собі вихід. Клінічна картина має місцеві й загальні прояви. У підшкірній основі нагромаджується повітря, що визначається шляхом фізи-кального дослідження. Під час пальпації відчуваються своєрідний хрускіт, крепітація (наявність пухирців повітря). Під час перкусії визначається тимпанічний звук, аускультативно— ослаблене дихання.

Підшкірне повітря нагромаджується частіше в ділянці ураженої половини грудної клітки. Лише у тяжких випадках, за наявності клапанного пневмотораксу, воно може поширюватися на шию, обличчя, в другу половину грудної клітки. При цьому спотворюється зовнішній вигляд хворого, він стає схожим на надуту гумову іграшку.

Загальний стан хворих погіршується: з'являються задишка, ціаноз шкіри, пульс прискорюється.

Незначно виражена підшкірна емфізема не вимагає особливого лікування. Хворому забезпечують спокій, призначають знеболювальні, протикашльові та серцеві препарати. Після кількох діб повітря починає розсмоктуватися. Якщо повітря в підшкірній основі нагромаджується швидко і поширюється на сусідні ділянки, роблять кілька розрізів у шкірі, аби випустити його.

Медіастинальна емфізема (emphysema mediastini) буває внаслідок травми грудної клітки з одночасним пошкодженням трахеї або бронхів. У такому разі повітря з дихальних шляхів через сполучну тканину, яка їх оточує, проникає у переднє або заднє середостіння.

Діагностика медіастинальної емфіземи (особливо заднього медіасти-нального простору) за відсутності підшкірної емфіземи тяжка.

Повітря, яке потрапило в середостіння, може стискати дихальні шляхи і великі кровоносні судини, спричинювати задишку, ціаноз, частий слабкого наповнення пульс. У ділянці шиї виникає емфізема, яка швидко прогресує. Вени шиї і верхніх кінцівок переповнені. Хворі збуджені. У діагностиці емфіземи середостіння велику допомогу надають рентгенологічні дослідження. На рентгенограмі помітні розширення тіні середостіння і нагромадження в ньому повітря. За тяжких ступенів медіастинальної емфіземи може виникнути потреба в оперативному втручанні—медіастинотомії, пластичному закритті ділянки пошкодження. У разі пошкодження трахеї чи бронхів лікування полегшує інтубація трахеї. Протипоказана форсована штучна вентиляція легень, бо вона може спричинити наростання емфіземи.

Стиснення грудної клітки (сотр-ressio thoracis). Цей вид травми частіше буває у разі стиснення грудної клітки між двома твердими предметами (між буферами вагонів, під час обвалу гірських порід, землетрусів). Наслідком цього є раптовий відплив крові з легень і застій в системі верхньої порожнистої вени (цьому сприяє відсутність клапанів у венах верхньої половини тіла). Все це призводить до виникнення синдрому травматичної асфіксії. На голові, шиї, верхній половині грудної клітки, слизових оболонках, м'якому піднебінні, кон'юнктиві, склерах, у слуховому проході, на барабанній перетинці з'являються крововиливи (петехії, екхімози). Це є наслідком розривання дрібних вен. Рефлекторне звуження голосової щілини, яке супроводжує цей вид травми, посилює застійні явища.

Клінічна картина характерна. За наявності великої кількості крововиливів шкіра хворого вкривається характерними плямами, а коли крововиливи зливаються, вся верхня половина тіла стає ціанотичною. Цікаво, що ціанотичні плями не опускаються нижче за плечо^ вий пояс. Часто виникає набряк шиї і обличчя. Хворий вкривається холодним потом, виражена задишка, тахікардія, артеріальний тиск знижений.

Лікування полягає у забезпеченні хворому спокою, введенні знеболювальних, серцевих, загальнозміцню-вальних засобів.

Закрита травма грудної клітки може ускладнюватися "шоковою" і "вологою" легенею. Уразі "шокової" легені внут-рішньокалілярне згортання крові в легенях спричинює тахікардію, задишку, ціаноз шкіри, зниження артеріального тиску. Під час рентгеноскопії грудної клітки спостерігаються зниження прозорості легеневої тканини, посилення легеневого малюнка.

У патогенезі "вологої" легені лежать гіперсекреція бронхіальних залоз і порушення вентиляції легень унаслідок нагромадження в бронхах слизу. Клінічна картина характеризується сильною задишкою, дихання поверхневе, голосне. Пульс частий. Під час аускультації звертають увагу на велику кількість вологих хрипів у легенях.

Хворим із "шоковою" легенею призначають антикоагулянти, з "вологою" — відсмоктують вміст'бронхів, проводять штучну вентиляцію легень.

Перелом ребер (fractura costae) виникає під час прямого удару, падіння або стиснення грудної клітки. Спостерігається у 67 % випадків при закритих травмах грудної клітки. Часто поєднується з іншими видами травм (струсом, стисненням, забиттям грудної клітки). Переломи ребер можуть бути поодинокими і численними, одно- і двобічними. Небезпечним є подвійний перелом кількох ребер. При цьому виникає флотаційний "реберний клапан" з парадоксальними його рухами: коли хворий вдихає і грудна клітка розширюється, клапан, втративши зв'язок з грудною стінкою, втягується і, навпаки , коли хворий видихає і грудна клітка спадається, "реберний клапан" випинається (мал.52). Такі парадоксальні рухи клапана порушують дихання.

Перелом ребер зі зміщенням часто супроводжується пошкодженням парі-єтальної і вісцеральної плеври, легень, судин, що є причиною пневмогемото-раксу і підшкірної емфіземи. Може виникнути напружений пневмоторакс.

Клінічна картина перелому ребер характеризується появою різкого болю. Він посилюється під час глибокого вдиху, пальпації, кашлю. Грудна клітка відстає в акті дихання, у разі численних переломів відзначається її деформація. Під час пальпації іноді можна виявити симптом крепітації (тертя одного відламка ребра об другий). Це буває й під час обережного стискання грудної клітки. У ділянці перелому можуть виникнути набряк і синець.

Численні переломи ребер супроводжуються тяжкими дихальними й цир-куляторними порушеннями, аж до плевропульмонального шоку. Важливе місце в діагностиці перелому ребер посідає рентгенологічне дослідження, хоча треба пом'ятати, що не завжди вдається виявити місце перелому. У такому разі основного значення набуває клінічне обстеження.