Гнійні захворювання серозних оболонок, Детальна інформація

Ексудат, що збирається в черевній порожнині, з одного боку, подразнює велику кількість нервових рецепторів, що призводить до виникнення больового шоку, з другого, — зумовлює зневоднення організму, порушує білковий і електролітний обміни.

Велику роль у патогенезі гострого перитоніту відіграє атонія кишечника (паралітична непрохідність кишок). У розширених кишках збирається велика кількість рідини, що сприяє додатковій втраті рідини. Параліч кишечника різко посилює інтоксикацію.

Смерть при перитоніті настає від травматичного або бактеріального шоку, печінково-ниркової та серцево-судинної недостатності.

Класифікація перитоніту. Розрізняють первинний і вторинний перитоніт. Первинний перитоніт буває рідко (1 %) і є наслідком занесення інфекції в черевну порожнину екзогенним шляхом у жінок через маткові труби, або гематогенним чи лімфогенним шляхом.

Частіше буває вторинний перитоніт (наслідок травми, гострих запальних процесів у органах черевної порожнини).

Розрізняють гострий і хронічний перитоніт (частіше туберкульозний).

За поширенням запального процесу перитоніт буває місцевим (обмеженим і необмеженим) і поширеним (дифузним, розлитим, загальним).

При місцевому обмеженому перитоніті запальний процес осумкований і відмежований спайками віж вільної черевної порожнини. Місцевий необмежений перитоніт локалізується в одній ділянці черевної порожнини (здухвинній, підпечінковій). У разі дифузного ураження очеревини запальний процес охоплює один або два поверхи черевної порожнини, маючи при цьому тенденцію до поширення. У разі розлитого перитоніту в процес втягується понад два поверхи черевної порожнини. Коли патологічним процесом охоплені всі відділи парієтального і вісцерального листків очеревини, то такий перитоніт називають загальним.

Розрізняють асептичний (абактері-альний) і септичний (інфекційний) перитоніт.

За характером ексудату перитоніт буває серозний , фібринозний, гнійний, геморагічний, жовчний, гнильний, а також спостерігаються комбінації його видів.

Клініка і діагностика. У клінічному перебігу перитоніту виділяють три стадії:

реактивну, токсичну і термінальну.

Реактивна стадія охоплює перші 24 год (у разі перфорації порожнистих органів — до 12 год) від початку захворювання. У цій стадії хворий скаржиться на сильний біль у животі, блювання. При деяких видах перитоніту, особливо на грунті перфорації порожнистих органів, може спостерігатися клінічна картина шоку: шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс частий, слабкого наповнення, напруження, артеріальний тиск знижений.

Під час огляду передня черевна стінка запала або асиметрична, слабко, або і зовсім не бере участі в акті дихання. У процесі пальпації звертають увагу на місцеве або розлите (залежно від поширення запального процесу) напруження передньої черевної стінки. Іноді вона стає тверда, " як дошка". Перкусія живота виявляє максимальний біль і притуплення у флангах, що вказує на скупчення там рідини.

Коли поволі натиснути пальцями на передню черевну стінку і раптово відняти руку, хворий відчуває різке посилення болю (позитивний симптом Щот-кіна—Блюмберга).

У діагностиці перитоніту допомагають додаткові методи дослідження. . Змінюється склад крові: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, анемія.

Токсична стадія перитоніту триває 24—72 год. У ній місцеві явища дещо затихають, загальні наростають. Зменшуються біль, напруження м'язів передньої черевної стінки, менш виражений симтом Щоткіна— Блюмберга. Паралельно з тим посилюється атонія кишечнику, збільшується здуття живота.

У хворого наростають ознаки інтоксикації. Риси обличчя загострюються, шкіра сірого кольору, очі й щоки запалі (обличчя Гіппократа), артеріальний тиск знижується, дихання стає поверхневим, частим. Зменшується виділення сечі. Поступово наростають явища ниркової недостатності. Погіршуються показники крові.

Якщо хворого з тих чи тих причин не прооперували, перитоніт переходить у останню, термінальну, стадію. У ній прогресують як місцеві, так і загальні прояви захворювання. Живіт різко здутий, болючий під час пальпації. Перистальтичні шуми не вислуховуються. У пологих місцях перкуторно визначається вільна рідина. Пульс ниткоподібний, артеріальний тиск різко знижений. Хворий загальмований, погано контактує. Шкіра синюшна, явища олігурії.

Лікування. При гострому перитоніті терапія полягає в своєчасному оперативному лікуванні, якому передує короткочасна (2—3 год) старанна передопераційна підготовка. Вона передбачає: введення знеболюючих препаратів (промедол, норфін, трамал), інфузій-ну терапію), внутрішньовенне введення 5—10 % розчину глюкози, 0,89 % розчину натрію хлориду, поліглюкіну, реополіглюкіну, плазми, альбуміну, протеїну, переливання крові, введення 4 % розчину натрію гідрокарбонату; якщо знижений артеріальний тиск, уводять гормони (гідрокортизон, преднізолон); застосування антибіотиків, серцевих препаратів.

Операцію виконують під ендотрахе-альним наркозом. Черевну порожнину розтинають серединним розрізом (по білій лінії). Ескудат видаляють, встановлюють і усувають причину перитоніту (видалення запаленого червоподібного відростка, жовчного міхура і т. ін.). Черевну порожнину промивають антисептичним розчином і дренують. Характер останнього залежить від поширення запального процесу. При серозному місцевому необмеженому перитоніті можна обійтися введенням в черевну порожнину однієї або двох поліхлорвін-ілових трубок. При поширеному гнійному перитоніті черевну порожнину дренують через невеликі отвори (контра-пертури) в чотирьох ділянках черевної порожнини (двох здухвинних і двох підреберних) гумовими дренажами і поліхлорвініловими трубками. Іноді передню черевну стінку залишають не зашитою (так звана програмована лапа-ростомія), прикриваючи її спеціальною біологічною плівкою для послідуючого видалення гною та періодичного промивання черевної порожнини.

Для забезпечення декомпресії травного каналу в кінці операції через ніс вводять у шлунок, дванадцятипалу і тонку кишки поліхлорвінілову трубку з бічними отворами (зонд Ебота, Міллера).

У післяопераційний період продовжують консервативну терапію, інтенсивність якої залежить від поширення перитоніту і характеру ексудату. Вона проводиться у кількох напрямках.

1. Боротьба з інфекцією шляхом застосування місцеве (через дренажні трубки в черевну порожнину), внутрішньо-м'язово і внутрішньовенне антибіотиків.

2. Усунення паралітичної непро

хідності кишок домагаються шляхом інтубації кишечнику та дренування шлунка, а також перидуральною, па-ранефральною блокадами. Уводять препарати, які стимулюють перистальтику кишок (церукал, прозерин), призначають сифонні клізми.

3. Дезінтоксикаційна терапія, поповнення об'єму циркулюючої крові і корекція розладів водно-електролітного стану. З цією метою проводять внутрішньовенну інфузійну терапію, як і в поопераційний період. У середньому за добу хворий повинен одержати З— 4л рідини.

4. Повноцінне парентеральне харчування звабезпечується внутрішньовенним введенням гідролізатів, амінокислотних сумішей, жирових емульсій. Воно поступово змень-шується, а коли починається перистальтика і хворий починає сам їсти, внутрішньовенне введення рідин припиняють.

5. Поліпшення роботи серцево-судинної і дихальної систем (серцеві препарати, дихальна гімнастика, розтирання хворого, інгаляції, банки, гірчичники, оксигенотерапія). У останні роки з метою ліквідації кисневої недостатності для лікування хворих на перитоніт ширше почали застосовувати гіпербаричну оксигенацію.

6. Боротьба з підвищенням зсідання крові. При перитоніті завжди є явища гіперкоагуляції. Для її усунення рано призначають фізичні вправи, масаж, антикоагулянти.