Гостра специфічна інфекція - правець, Детальна інформація

Розрізняють ще пізній і рецидивний правець. Перший може розвинутися через кілька місяців або й років після одержання хворим травми. Причиною його є активізація латентної інфекції під впливом провокуючих чинників:

травма, оперативне втручання (зокрема, пізнє видалення стороннього тіла).

Причиною рєцидивуючого правця є також активізація латентної інфекції.

Коли наявна класична тріада симптомів (тризм, дисфагія, ригідність потиличних м'язів), діагноз правця не складний. Наявність лише одного з компонентів тріади не є підставою для встановлення діагнозу правця. Тризм може бути проявом стоматологічної патології, а ізольована дисфагія або ригідність м'язів потилиці — наслідком нервово-психічного захворювання.

У цей період лікування, розпочате при типовій клінічній картині, можна вважати запізнілим. Важливо встановити діагноз на ранніх стадіях захворювання. Основною ознакою є симптом підвищеної рефлекторної збудливості. Його можна перевірити, постукуючи кінчиками пальців по привушній ділянці, що супроводжується спазмом м'язів обличчя. Лорін та Епштейн запропонували досліджувати рефлекс жувальних м'язів шляхом постукування по шпателю, покладеному на нижні зуби. У хворих на правець, за відсутності явних клінічних ознак, спостерігаються судомні, тривалі скорочення жувальних м'язів.

До ранніх проявів правця належать також тягнучий біль і посмикування м'язів у ділянці рани, надмірне потовиділення, яке не відповідає температурі тіла, біль у спині.

Діагноз правця підтверджується виявленням у матеріалі некротичних тканин тонких бацил з подібними до барабанних паличок спорами, а також виявленням правцевого токсину в культурах при тестах "токсин— антитоксин" у мишей.

Лікування хворих на правець ставить перед собою мету максимального знищення збудника правця, нейтралізації токсину, який циркулює в крові, забезпечення вільного проходження дихальних шляхів, пригнічення рефлекторної збудливості посмугованих м'язів, а також запобігання ускладненням.

Тому лікування правця повинно проводитися у таких напрямках:

1) специфічна терапія; 2) протису-домна терапія; 3) поліпшення загального стану, корекція білкового, водно-електролітного балансу та кислотно-основного стану; 4) хірургічне лікування; 5) допоміжні засоби.

Специфічна терапія включає використання протиправцевої сироватки (ППС). Доза сироватки для дорослих становить 100 000—150 000 АО, для дітей — 20 000—80 000 АО, для новонароджених — 10 000—20 000 АО. Перед уведенням лікувальної дози проводять внутрішньошкірну і підшкірну проби за Безредком. Спочатку вводять 0,1 мл розведеної (1:100) сироватки внутрішньошкірно, через 20 хв — 0,1 мл нерозведеної сироватки підшкірно. За негативного результату (діаметр папули не перевищує 0,9 см) решту підігрітої сироватки вводять внутрішньом'язово і внутрішньовенне. Половину дози сироватки вводять внутршшьовенно крапельне (розводять у ізотонічному розчині натрію хлориду у співвідношенні 1:10), другу половину — одномоментно внутрішньом'язово.

Сироватку вводять 2—3 доби підряд, поступово зменшуючи дозу. Курсова доза сироватки — 200 000— 350 000 АО. Сьогодні за кордоном деякі автори відмовляються від введення сироватки через ризик надчутливості, можливі алергічні реакції аж до анафілактичного шоку.

Треба пам'ятати, що сироватка ефективна як профілактичний засіб, бо вона нейтралізує лише токсин, що вільно циркулює в крові. На фіксований нервовою тканиною токсин жоден із сучасних препаратів не діє. Тому сироватку треба вводити у перші 2—3 доби.

Специфічна терапія включає і внутрішньовенне введення не менше як 10 000 ОД людського правцевого іму-ноглобуліну, розбавленого ізотонічним розчином натрію хлориду.

У літературі вказується на сприятливий лікувальний ефект гомологічного антитоксину, тобто сироватки крові, одержаної від імунізованих або гіперімунізованих анатоксином донорів. Введення антитоксину треба поєднувати з антибіотикотерапією (внутрішньом'язово або внутрішньовенне) та ректальним уведенням у вигляді свічок 1 г метронідазолу через кожні 8 год, що знищує всі живі мікроорганізми та запобігає подальшому виробленню токсину.

Важливе місце в комплексному лікуванні правця займає активна про-тисудомна терапія. При легких формах захворювання з інкубаційним періодом понад 2 тиж, рідкими приступами судом добрий терапевтичний ефект дають уведення нейроплегічних препаратів, 25 % розчину магнію сульфату (20—30 мл внутрішньом'язово), застосування хлоралгідратових клізм. З нейроплегічних препаратів використовують аміназин, який справляє заспокійливий, протисудомний, аналгезуючий вплив (4 мл 2,5 % розчину 4—5 разів на добу внутрішньом'язово).

При середньому ступені тяжкості правця з частими сильними судомами, розладами дихання показано введення великих доз нейроплегічних (50 мг аміназину через 6 год), анти-гістамінних (димедрол, супрастин) препаратів у поєднанні з наркотичними засобами або хлоралгідратовими клізмами.

У разі тяжкого перебігу правця, вираженого порушення дихання, яке загрожує асфіксією, частими болючими судомами застосовують міорелак-санти і проводять штучну вентиляцію легень. Хворого інтубують, вводять йому міорелаксанти, підключають до апарата для штучної вентиляції легень і здійснюють поверхневий наркоз закисом азоту. Якщо треба продовжувати таку терапію тривалий час, виконують трахеостомію. При цьому використовують міорелаксанти антидеполя-ризуючої дії (тубарин, тубокура-рин). Штучна вентиляція легень може проводитися тривалий час (іноді до 14 діб).

З метою корекції білкового, водно-електролітного балансу та кислотно-основного стану проводять коригуючу інфузійну терапію.

Хірургічне лікування правця полягає у широкому розкритті рани (особливо за сліпого поранення), вирізуванні некротизованих тканин, видаленні сторонніх тіл (уламки, скалки дерева, клапті одягу тощо), забезпеченні доброго відтоку ранового секрету, місцевому введенні антибіотиків. Рану ретельно промивають перекисом водню і пухко тампонують. За значних уражень кінцівки з масивним розчавленням тканин показана ампутація.

Певну роль у лікуванні правця відіграють гіпербарична оксигенація та антибіотикотерапія. Треба пам'ятати, що більшість бактероїдних мікроорганізмів стійкі до антибіотиків, а результатів посіву часто треба чекати кілька діб. У такому разі показані антибіотики широкого спектра дії (хло-рамфенікол, метронідазол).

Хворий на правець вимагає за собою особливого догляду. Передусім він повинен бути поміщений в ізольовану, затемнену і тиху кімнату, аби уникнути будь-яких подразників. Для догляду за хворим виділяється спеціальний середній і молодший медперсонал, який працює під керівництвом лікаря.

Велика увага повинна бути приділена харчуванню хворого (їжа має бути висококалорійною, вітамінізованою, з великою кількістю рідини). У разі тризму хворого треба годувати рідкою їжею через поїльник з гумовим наконечником або через назогастральний зонд.

У разі затримки сечовиділення показана катетеризація м'яким катетером, у разі запору — очисні клізми. Судно повинно бути гумовим.

Незважаючи на застосування сучасних методів лікування правця, смертність при цьому захворюванні ще досить висока. Важливу роль у її зниженні відіграє правильна організація лікування таких хворих у спеціалізованих реанімаційних відділеннях, куди вони доставляються санітарною авіацією в супроводі анестезіолога-реаніматолога. Думка про те, що хворі на правець нетранспортабельні, сьогодні переглянута. Під прикриттям потенційованого барбітурового наркозу у більшості хворих настає виражена релаксація без пригнічення кровообігу і дихання. В такому стані хворого у відповідному супроводі можна перевозити вертольотом, літаком, автомобілем, обладнаними реанімаційною апаратурою.

З епідеміологічної точки зору хворі на правець не заразні і небезпеки для оточення не становлять. Хворому потрібне щоденне лабораторне та рентгенологічне дослідження (для своєчасної діагностики ателектазу легень).

Профілактика правця. Профілактичні заходи при правці діляться на неспецифічні і специфічні.

Неспецифічна профілактика правця полягає в проведенні своєчасної і повної хірургічної обробки рани, очищенні її від сторонніх тіл, некротичних тканин, мікробів, згустків крові.

Первинну хірургічну обробку рани доповнюють уведенням антибіотиків.

Специфічна профілактика має за мету підвищити імунітет до правцевого токсину.