Змертвіння (некроз), виразки, пролежні, нориці та сторонні тіла, Детальна інформація

Ішемічний некроз мозкової тканини, інфекційний некроз легеневої тканини (абсцес та гангрена), часто туберкульозний, казеозний некрози, а також значна кількість гумозних некрозів завершуються розплавленням некротичної тканини з утворенням рідкої маси (детриту тканин та ексудату). Ця маса в мозковій тканині за відсутності інфекції може розсмоктатись, утворивши порожнину — кісту, а у разі приєднання інфекції перетворюється на абсцес. При інфекційній природі некрозу, наприклад, в легенях, продукти розпаду та ексудат виділяються частково чи повністю через бронхи назовні з формуванням порожнини абсцесу легень чи каверни (при туберкульозі). За відсутності такого дренування та лікування процес поширюється по легенях та плеврі. Масивні гнійні стафілококові деструкції легень (поширені множинні абсцеси) та гангрена легень, спричинені змішаною аеробною та анаеробною інфекцією, які супроводжуються і емпіємою плеври (гнійним та гнильним плевритом), через велику інтоксикацію, погане дренування та низьку опірність інфекції часто спричинюють смерть хворих.

Поряд із вологою гангреною кінцівок є також і сухі види гангрени. Це майже завжди ішемічна гангрена, яка розвивається поступово у людей з недостатньо розвинутими м'якими тканинами (чи атрофією), відсутністю в них набряку і не ускладненими інфекцією.

Мікроскопічні ознаки некрозу зводяться до зміни структури клітини, насамперед ядра, яке зморщується, ущільнюється (каріопікноз) та інтенсивно забарвлюється барвниками (базофільними). У подальшому ядро розпадається на частки, фрагментується (каріорексис) та втрачає здатність до забарвлення, і його елементи перестають диференціюватись. Мертві тканини мають тенденцію до дифузного забарвлення в червоний колір такими барвниками, як еозин, і втрачають здатність до сприйняття блакитного та гематоксилінового забарвлення. В синій колір забарвлюються лише мертві тканини з преципітатом кальцію.

Еволюція некротичного процесу визначається багатьма чинниками:

розміром осередку некрозу, його характером (сухий чи вологий), локалізацією та глибиною, етіологією, ускладненнями, зокрема інфекцією, та станом хворого.

Осередок некрозу подразнює сусідні здорові тканини та зумовлює запальну реакцію — судинну (гіперемія) та клітинну (лейкоцитарний вал) на межі між здоровими та змертвілими тканинами. Ця межа називається демаркаційною лінією. Вона чітка лише у разі сухого некрозу. Протеолітичні ферменти, що виділяються з загиблих клітин та запальних тканин (переважно з лейкоцитів), розплавляють некротизовані тканини по демаркаційній лінії по всьому периметру і дну, і струп відшаровується. Ложе некрозу (дефект тканин) очищається та заповнюється грануляційною тканиною, як і у разі загоювання гнійної рани вторинним натягом (репарація). Невеликі осередки епітелізуються самостійно, великі — потребують пластичного їх закриття. Хірургічне видалення осередків сухого некрозу та сухої гангрени пальців, нижніх кінцівок та сегментів їх застосовують головним чином після появи демаркаційної зони, яка при значних розмірах некрозу чи гангрені нижніх кінцівок виявляється звичайно лише через 1—3 тиж. Зволікання з операцією пов'язано з відсутністю при сухому некрозі звичайної інтоксикації та прагненням максимально зберегти здорові тканини. Осередки вологого некрозу, які також зумовлюють навколо себе реактивне запалення тканин, але без чітко визначеної демаркаційної лінії, відшаровуються від здорових тканин шляхом розм'якшення та перетворення на рідку масу з клітинного детриту та ексудату. Жировий некроз у підшлунковій залозі розплавляється з утворенням мил. Оскільки вологий некроз переважно інфікований, остаточне відокремлення відмерлих елементів тканин відбувається через гнійне чи гнильне запалення, яке призводить до очищення ділянки некрозу з подальшим заповненням грануляційною тканиною. Проте це можливе лише при невеликих осередках, ускладнених не-високовірулентною інфекцією, або асептичних та за досить доброму загальному, зокрема імунологічному, стані людини. Всі осередки вологого некрозу, значні за величиною та ті, які входять у поняття гангрени, складають великий ризик для життя хворого через інтоксикацію, можливе поширення інфекції, включно до сепсису, та інші тяжкі ускладнення. Тому всі вони, особливо значні за розмірами, вимагають своєчасного та інтенсивного лікування, в тому числі з оперативним втручанням. Серед лікувальних заходів першочерговими є ті, що перетворюють вологий некроз (гангрену) зовнішньої локалізації на сухий (солюкс і аплікації спирту, 3—5 % розчину калію перманганату, ксероформу), а також видалення змертвілих тканин, боротьба з інтоксикацією та інфекцією.

Якщо ці заходи не дали бажаних наслідків, не треба зволікати з радикальним хірургічним втручанням (некректомія, ампутація чи видалення органа).

Через невизначеність при вологій гангрені нижніх кінцівок демаркаційної лінії, ампутацію виконують набагато проксимальніше від змертвілих тканин у межах здорових, добре васкуляризованих тканин. Наприклад, при гангрені дистального відділу стопи ампутацію роблять на рівні між середньою та верхньою третинами гомілки, а при гангрені всієї ступні — на рівні стегна.

Після усунення вологого некрозу, очищення його поверхні тканинні дефекти (рани чи виразки) закривають пластичне місцевими тканинами чи пересадкою вільних шкірних клаптів. Лише деякі невеликі осередки вологого некрозу (жирові некрози в підшлунковій залозі, осередки туберкульозної інфекції в легенях, особливо так звані первинні комплекси) можуть утворювати пухлиноподібні маси, які інкрустуються солями кальцію, проростають та інкапсулюються.

Невеликі осередки ішемічного некрозу, зокрема асептичні, в різних органах, насамперед в міокарді, а також у нирках, легенях тощо, розсмоктуються та заміщуються сполучною тканиною. Хоча хірурги беруть участь у лікуванні та запобіганні некрозу тканин майже різної локалізації та походження, все ж таки компетенцією винятково хірургів є некроз та гангрена циркуляторного походження кінцівок, органів черевної порожнини та тканин зовнішньої поверхні тіла.

Багато різних за генезом форм некрозу внутрішніх органів, їх клініка та лікування розглядаються у відповідних розділах спеціальної хірургії. В цьому розділі розглядається некроз в ділянці периферичних органів та тканин, зумовлений головним чином порушенням кровообігу в них внаслідок непрохідності судин. Серед судинних захворювань, що найчастіше призводять до некрозу та гангрени цієї локалізації, є облітеруючий атеросклероз великих гілок черевної аорти, що живлять нижні кінцівки, та тромбоемболія артерій, облітеруючий ендартеріоз (ендартеріїт чи хвороба Бюргера), хвороба Рейно, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, а також (рідко) тромбоз глибоких вен таза та нижніх кінцівок — кульшово-стегнового сегменту (флегмазія).