Підходи до лікування гострих кишкових інфекцій у дітей, Детальна інформація

Зараз відомо три покоління препаратів, які призначені для оральної регідратації. Перше покоління — це відомий розчин ВООЗ — Ораліт, який містить 3,5 г хлориду натрію, 2,5 г соди, 1,5 г хлориду калію і 20 г глюкози. Але в цьому розчині більше натрію та менше калію, ніж дитина втрачає з діареєю. Також у ньому забагато глюкози, що підвищує осмолярність розчину і перешкоджає оптимальному всмоктуванню рідини в кишечнику, а сода у розчиненому вигляді зберігається короткий відрізок часу. Представники другого покоління розчинів для оральної регідратації майже позбавлені зазначених вище недоліків. Обидва покоління розчинів, хоч і ефективні для проведення регідратації, проте не сприяють зниженню об’єму і частоти випорожнень. За останні роки були розроблені розчини для оральної регідратації третього покоління, в яких глюкоза-моногідрат замінена на її коротколанцюжкові полімери. Останні містяться у відварах злакових (рису, кукурудзи), моркві. Прикладом може служити розчин ОРС-200.

Методика розрахунку рідини для оральної регідратації.

Показанням для проведення оральної регідратації є діарея будь-якої етіології. Кількість необхідної рідини розраховується в залежності від ступеня ексикозу. Як правило, для регідратації хворих з ексикозом 1-2 ступеня достатньо проведення оральної регідратації без використання інфузійної терапії.

Оральна регідратація проводиться в два етапи.

1-й етап. В перші 4-6 годин хворому з діареєю проводиться ліквідація водно-сольового дефіциту. Необхідний об’єм рідини за цей період часу становить 30-50 мл/кг при ексикозі 1-го ступеня і 100 мл/кг при ексикозі 2-го ступеня. На цьому етапі регідратації бажано використовувати спеціальні розчини для оральної регідратації. Критерії ефективності 1-го етапу регідратації: зникнення спраги, поліпшення тургору тканин, зволоження слизових оболонок, збільшення диурезу, зникнення ознак порушення мікроциркуляції

Через 4-6 годин від початку лікування необхідно оцінити ефект терапії і вибрати один із наступних варіантів:

при збереженні ознак зневоднювання аналогічне лікування повторюється протягом наступних 4-6 годин;

перехід на підтримуючу терапію (2-й етап), оскільки при правильній оральній регідратації зневоднювання швидко припиняється;

перехід на інфузійну терапію відбувається при наростанні зневоднювання, триванні блювоти, профузного проносу, наростанні симптомів тосикозу.

2-й етап. Підтримуюча регідратація проводиться в залежності від втрат рідини і солей з блювотою і випорожненнями. Орієнтовний об’єм розчину для підтримуючої регідратації — 50-100 мл/кг маси тіла на добу або 10 мл/кг після кожного випорожнення.

Ефективності розчинам для оральної регідратації при ГКІ може додати раннє поновлення харчування.

При ГКІ, які перебігають з ексикозом 3 ст., з частою блювотою, анорексією, відмовою від пиття, оральну регідратацію комбінують із проведенням парентеральної. З цією метою для лікування дітей частіше за все використовують розчини глюкози та ізотонічний розчин хлориду натрію. Співвідношення цих розчинів залежить від типу дегідратації: гіпертонічна, гіпотонічна чи ізотонічна.

При проведенні парентеральної регідратації необхідно визначати і враховувати: добову потребу в рідині та електролітах; тип і ступінь дегідратації; рівень дефіциту рідини та електролітів; поточні втрати рідини та електролітів.

Антибактеріальна терапія

За останні роки проведено перегляд показань до призначення антибіотиків та інших антибактеріальних препаратів при ГКІ у дітей. Перелік їх значно зменшений з тієї причини, що сьогодні відомо понад 40 анаеробних збудників і не менш як 8 вірусів, що викликають діарейний синдром, при якому антибактеріальна терапія неефективна. За даними світової літератури і спостережень укладачів цих методичних рекомендацій, саме віруси займають головне місце в етіологічній структурі ГКІ у дітей (70-80% і більше). Крім того, за останні роки збільшилося число антибіотикорезистентних бактерій, особливо до b-лактамових антибіотиків, які найчастіше використовуються при лікуванні кишкових інфекцій (пеніциліни, цефалоспорини). Антибіотики пригнічують ріст нормальної мікрофлори кишечника, що сприяє розмноженню бактерій, які набули стійкості до антибіотиків. Прикладом такого небажаного ефекту антибіотикотерапії може бути розвиток псевдомембранозного коліту, викликаного Cl. difficile. До того ж, у хворих з підвищеною проліферацією антибіотикорезистентних бактерій можливе виділення їх з каловими масами у зовнішнє середовище, що перетворює хворих, які перебувають у стаціонарі, на потенційне джерело інфекції.

Дослідженнями останніх років було встановлено, що призначення антибіотиків при легких формах ГКІ, при секреторних діареях у дітей не тільки не скорочує тривалість діарейного синдрому, а може її збільшувати (В.Ф. Учайкін, 1996).

З огляду на викладене вище, необхідно прислухатися до рекомендацій спеціалістів ВООЗ та фахівців в області дитячих інфекцій — призначати антибіотики лише при інвазивних діареях і тяжких формах секреторних діарей. Показано також їх призначення при септичних формах кишкових інфекцій, при наявності позакишкових вогнищ, вторинних бактерійних ускладнень, а також при гемолітичній анемії, у дітей з онкогематологічними захворюваннями, які перебувають на променевій та імуносупресивній терапії, при уроджених імунодефіцитах і ВІЛ-інфекції.

Допоміжна терапія ГКІ у дітей.

Світова практика і власний досвід показують, що використання адекватної регідратаційної дієтотерапії і, при необхідності, антибактерійної терапії майже завжди забезпечує видужання. Поряд з цим, є низка препаратів, які можуть надавати позитивного впливу на організм дитини, сприяти скороченню тривалості діареї, полегшенню стану хворого, хоч і не мають вирішального значення у ліквідації захворювання.

Такими є пробіотики. Вони сприяють нормалізації біоценозу кишечника, володіють м’яко вираженим імунокоригуючим ефектом, можуть виступати як антагоністи патогенних бактерій внаслідок конкурентної дії. Однак потрібно пам’ятати, що більшість цих препаратів містять ліофілізовані бактерії, і в гострому періоді ГКІ внаслідок посиленої перистальтики, прискореного пасажу вмісту по кишечнику створюються несприятливі умови для приживлення цих мікроорганізмів і колонізації ними слизової кишечника. Тому їх рекомендують комбінувати з пребіотиками, які сприяють приживленню бактерій у кишечнику.

При секреторних діареях ичні препарати можуть виступати як самостійні засоби лікування. Курс терапії пробіотиками в гострому періоді захворювання повинен складати 5-10 днів.

Фізіологічним є застосування иків у періоді реконвалесценції, при наявності дисбактеріозу і хронічного нестійкого характеру випорожнень. Існують різні підходи до вибору доз біопрепаратів. Більшість фахівців використовують середньотерапевтичні дози. Крім дози препарату, важливою є тривалість терапевтичного курсу, яка має бути не меншою від 21-30 днів. Зменшити тривалість інтоксикації можуть ентеросорбенти.

Потрібно пам’ятати, що до застосування протиблювотних і антидіарейних засобів необхідно ставитися з великою обережністю. Діарея та блювота при ГКІ є захисною реакцією організму, яка спрямована на прискорене виведення з нього патогенних мікроорганізмів та їх токсинів. Зниження перистальтики кишечника при ГКІ може спричинити погіршення стану хворого, наростання явищ токсикозу, тому призначення вищезазначених препаратів можливе тільки в тих випадках, коли регідратаційна терапія не встигає поповнювати втрати. При ГКІ треба бути обережним із призначенням спазмолітиків із деяких ентеросорбентів, особливо вугільних — вони також можуть зменшувати перистальтику кишечника.