Невідкладні стани в неврології, Детальна інформація

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ:

Невідкладні стани в неврології

1. Первинно-ренальні стани

Виділяють чотири групи невідкладних станів: первинно-ренальні, вторинно-ренальні, первинно-екстраренальні, вторинно-екстраренальні.

Реальна форма гострої ниркової недостатності (ГНН) – це стан, спричинений ураженням паренхіми нирок, із швидко прогресуючою азотемією, водно-електролітними порушеннями, змінами кислотно-лужної рівноваги, олігурією (діурез менше 500 мл/доб) або без неї.

Патогенез ГНН є багатофакторним. За будь-якої етіології ГНН має місце ішемія ниркової тканини. Якщо тиск в аферентних артеріолах становить <80 мм рт. ст., то швидкість клуб очкової фільтрації (ШКФ) не контролюється механізмами авторегуляції, прогресивно знижується ефективний нирковий плаз моток. Важливе значення в патогенезі ГНН надається біогенним амінам, що також підтримують спазм аферентних артеріол.

ГНН головним чином залежить від її етіології. Діурез прогресивно зменшується, інколи (3-10% хворих) аж до анурії (<50 мл/доб.). З’являються периферичні та порожнинні набряки, набряк легенів, набряк мозку. Зменшується і екскреція з сечею азотистих метаболітів, хлоридів, у сечі з’являються епітелій, еритроцити, лейкоцити, бактерії, циліндри. В цей період спостерігається анорексія, нудота, блювання, здуття кишечнику. Можуть мати місце галюцинації, загальмованість, судоми, петехіальні висипи на шкірі або гематоми. Виникають патологічні рефлекси, іноді навіть параліч. Важливою складовою клініки ГНН є формування електролітних порушень.

Реальна ГНН може перебігати по-різному:

циклічний – гострий канальцевий некроз; гострий тубулоінтерстиціальний нефрит; внутрішньоканальцева блокада;

рецидивуючий – анальгетична нефропатія; хвороба Берже;

незворотний – білатеральний кортикальний некроз; тотальний капілярний нефрит; некротизуючі ангіїти.

Класичний потенційно зворотний перебіг ГНН характеризується стадійністю: початкова стадія (1-3 дні), олігоанурична (від 2 до 15 днів), рання поліурична (4-5 днів), пізня поліурична (до 14 днів), відновлення (6-12 місяців). Про незворотний перебіг слід думати, якщо тривалість анурії перевищила 4 тижні.

Лікування реальної ГНН базується на таких принципах.

І. Етіологічна терапія:

1) антибактеріальне та/або противірусне лікування, якщо ГНН є наслідком сепсису, СНІДу, пієлонефриту, гострого інтерстиціального нефриту інфекційної етіології;

2) екстракорпоральна детоксикація (гемодіаліз, гемофільтрація, плазмаферез, гемосорбція), якщо причиною хвороби є медикаменти. рентгеноконтрастні препарати, отруйні речовини.

ІІ. Патогенетичне лікування:

1) імуносупресивне – при гострому медикаментозному інтерстиціальному нефриті, швидко прогресуючому гломерулонефриті, системних васкулітах; 2) гіпотензивне – при злоякісні гіпертензії; 3) алопуринол – при гострій сечокислій нефропатії; 4) інтенсивні олужнюючі заходи – при гострій внутрішньоканальцевій обструкції, подагрі, мієломі, рабдоміолізі, гемолізі, передозуванні сульфаніламідів, метотрексату; 5) рекомбінантний гормон росту (IGF-1) – при неконтрольованому гіперкатаболізмі.

ІІІ. Симптоматичне лікування.

Лікування реальної ГНН, за умови тривалості олігоанурії не більше 6 год, проводиться у два етапи:

І етап. Внутрішньовенно вводять 200 мл 20% манітолу та 400-800 мг фуросеміду. Якщо протягом 2 год діурез становить менше 20 мл/хв., переходять до ІІ етапу. При тривалості анурії понад 6 год манітол є протипоказаним і лікування слід починати з ІІ етапу.

ІІ етап. Внутрішньовенно допмін 3 мкг/хг/хв. у поєднанні з фуросемідом 10-15 мкг/кг/год протягом 6-12 годин.

Для зниження рівня білкового катаболізму, вводять внутрішньовенно крапельно амінокислотні суміші, глюкозу, жирові емульсії. З появою діурезу об’єм рідини, що вводиться, має перевищувати діурез та кількість рідини, що втрачається з блювотою, діареєю, на 500 мл.

Гіперкаліємію коригують введенням 10-30 мл 10% хлориду кальцію в 200-300 мл 40% глюкози з доданням 40-50 ОД інсуліну. Методом вибору боротьби з гіперкаліємією є застосування натрію полістеренсульфонату (резоні ум) по 15 мл 3 рази орально або ректально по 30 мл 2 рази на добу.

У перші години ГНН для боротьби з мікро тромбоутворенням треба вводити 5-10 тис ОД гепарину (5-10 ОД/кг/год), бажано із свіжозамороженою плазмою – джерелом анти тромбіну ІІІ.

Якщо, незважаючи на таке лікування, наростають олігурія та креатинінемія (>0,7 ммоль/л), слід застосовувати екстракорпоральні методи дектоксикації.

Гостра токсична нефропатія формується під впливом токсичного чинника, уремічних токсинів, їх метаболітів або продуктів взаємодії з іншими органами та тканинами, які порушують нейроендокринну регуляцію органної гемодинаміки нирок, активність ферментів, проникність клітинних мембран, внутрішньоклітинний метаболізм.

Ознаки ураження нирок спостерігаються в першу-п’яту добу після отруєння на фоні погіршення функції печінки, гастроентериту, гострої серцево-судинної недостатності залежно від причин.

Діагностика залежить від своєчасного проведення функціонального дослідження функції нирок у осіб, що контактували з токсичними речовинами. У сумнівних випадках допомагають токсикологічні методи – визначення токсинів та їх метаболітів у крові, сечі та інших біологічних середовищах.