Психоаналіз: історія, методи, особливості, Детальна інформація

Останнім поняттям, що заслуговує розгляду, є поняття “неврозу протиперенесення”. Цим терміном Фройд визначав два часто змішувані поняття:

Психоневрозу, як захворювання, що може “продукувати” протиперенесення (і перенесення)

Реінсценізації інфантильного неврозу, які розігрується на сцені “перенесення-протиперенесення”.

При цьому необхідно пам’ятати, що невроз перенесення є свого роду “штучним захворюванням” (F.1914, с.135), “артефактом аналітичної ситуації”. Такий невроз виникає тільки завдяки аналітичному процесові і може бути усунений на шляху аналітичної роботи. Він (невроз перенесення) є свого роду перехідним феноменом між здоров’ям та хворобою, одночасно часткою реальних переживань, викликаних за допомогою спеціальних вигідних для пацієнта невротичних “обставин”. “Відома для нас (аналітиків) дорога провадить від повторних реакцій (звичок), які виявляють себе у перенесенні, до збудження згадок переборюючих опір пацієнта”. Звідси випливає головне правило психоаналізу – не інтерпретувати патогенних обставин, а лиш давати можливість пацієнту їх від-переживати.

З описаної динаміки перенесення та протиперенесення виводиться, отже, дві основні вимоги щодо терапевта:

1.необхідність персонального аналізу ;

2.стриманість супроти всіх бажань, пропозицій, провокацій, спокус, агресії з боку пацієнта. Така поведінка називається терапевтичною “абстиненцією”.

(В другому номеру – публікуватимуться розділи: “методи”, “варіанти терапії”, “області застосування” (покази), “клінічний приклад”.

 

ПСИХОАНАЛІЗ

Методи

Під загальним поняттям “психоаналітична ситуація” називається ряд концепцій, при яких сильно перетинаються різні теоретичні і методичні аспекти. Психоаналітична терапевтична ситуація характеризується виразною асиметрією терапевта і пацієнта: пацієнт лежить на кушетці, терапевт сидить або обабіч, або за спиною пацієнта. Активна позиція в терапії належить пацієнту; він слідує вимозі вільно асоціювати. Поведінка терапевта в основному пасивна і відповідає стану “вільно плаваючою уваги”, що означає слідування всім проявам пацієнта. Такий загальний хід терапії час від часу перебивається активними висловлюваннями терапевта, які носять назву “пропрацювання”. Висловлювання терапевта не є випадковими у часовому відношенні; вони відповідають тільки тим моментам, які є необхідні пацієнту. В цілому ж позиція терапевта є мовчазною. Л.Стоун (1973) називає такий перебіг терапії “вакуумом”, в якому більшість часу і знаходиться пацієнт. Всі аспекти позиції терапевта перераховуються Л.Стоуном наступним чином: повна, або принаймні часткова непомітність аналітика під час аналітичного сеансу; відносна обмеженість його реакцій із спрямуванням на “нейтральні” інтерпретації; стереотипність плану терапевтичних сесій і гонорару; відносне “нереагування” терапевта на емоційні реакції та особистість чи професію пацієнта; невтручання у щоденне життя пацієнта чи то за допомогою поради або обговорювання його проблем, чи то шляхом свідомого позааналітичного контакту; “невикривання” особистості аналітика – як активне, так і пасивне. – окрім випадків, які вимагають необхідності такого викриття.

Як вказує досвід аналітичної терапії, подібна асиметрія пацієнта і терапевта призводить до формування відчутної регресії останнього на інфантильний рівень переживань і, тим самим, до бажаного формування так званого неврозу перенесення. Оскільки, за умовою терапії, пацієнт в його свідомій частині переживань (терапевтичний зв’язок) визнає такий хід терапії і, відповідно до цього поводить себе, він формально попадає начебто у дитячу роль. Слід додати, що таку роль він приймає лиш на п’ятдесят хвилин (тривалість однієї сесії), а опісля знову повертається до своєї звичної ролі дорослого. Ідеальним було б як вказує Фройд, “…якщо б він (пацієнт) поводився за межами терапії максимально нормально, а свої аномальні реакції виказував тільки у ситуації перенесення”. Відносне розщеплення “Я”, яке пацієнт переживає від сесії до сесії, вимагає від нього цілого ряду інтактних здатностей “Я”. Вже виходячи із сказаного, класичний психоаналіз показаний тільки для відносно зрілих психоневрозів. Останнім часом, однак, покази до психоаналітичної терапії і проблеми, пов’язані з розширенням контингенту пацієнтів, вказують на те, що можливості аналітичної роботи із клієнтами можуть виявитися значно ширшими.

До асиметрії терапевтичних стосунків належать також поняття “абстиненції” і об’єктивності або нейтральності терапевта. Під правилом абстиненції слід розуміти вилучення із стосунків з пацієнтом будь-яких контактів з ним поза аналітичною ситуацією. Поняття абстиненції, отже, включає в себе відмову з боку терапевта всіх тілесних, емоційних чи комунікативних стосунків з пацієнтом, які могли б мимоволі посилити фантазії перенесення пацієнта по відношенню до терапевта або створити такі умови, щоб ці фантазії пацієнта могли бути задоволеними будь-яким позатерапевтичним чином. Натомість будь-які експресивні ознаки з боку пацієнта (мова, жести, міміка і т.п.) під час терапії прийнято називати “матеріалом”. Ці ознаки обговорюються (опрацьовуються) з пацієнтом, однак, з боку терапевта таке обговорювання не є активним. Правило абстиненції терапевта має для пацієнта важливу захисну функцію, оскільки останній може бути спокійним під час терапії, що будь-які його патологічні переживання, які він може виявити в час сесії, не будуть піддані небезпеці зловживання з боку терапевта. Найчастіше абстинентність терапевта сприймається на початку терапії пацієнтом як жорстокість, холодність, нелюдяність або подібним іншим чином. Однак після того, як пацієнт починає розуміти сенс абстиненції, він відчуває цю позицію терапевта, як правило, як відпружуючу. У тісному взаємозв’язку з абстиненцією знаходиться “символічна анонімність” аналітика (Л.Стоун). Під цим слід розуміти стриманість терапевта у наданні інформації про самого себе, про свою сім’ю, свої інтерзацікавлення, світоглядну позицію і т.п. Передусім однак символічна анонімність терапевта означає стриманість аналітика у своїх оцінках по відношенню до пацієнта. Необхідно відмітити, що в теорії і практиці психоаналізу давно відомо, що така позиція або точніше, спроби до такої позиції терапевта є лиш устремлінням осягнути певну “чисту” мету, яка, очевидно, ніколи не буде у своїй повноті осягнута, а лиш може залишатись як важлива ціль. З іншого боку необхідно відмітити, що в психоаналізі не підлягає дискусії питання, що успішна терапія є можливою лиш тільки за умов, коли терапевт та пацієнт можуть сприймати себе навзаєм афективно і емоційно. Терапія, в якій терапевт не може відчувати себе по відношенню до пацієнта емоційно співпереживаюче, а відноситься до нього лише з позицій співчуття, заздалегідь приречений на невдачу. Позицію жалю чи співчуття пацієнти відчувають з самого початку терапії; і ця позиція терапевта означає для пацієнта не що інше як зневагу.

В дійсності ж “аналітична позиція” по відношенню до пацієнта є не що інше ніж діалектичне поєднання принципового емоційного скерування терапевта і одночасно технічно зумовленого емоційного його стримування. Встановлення під час терапії клімату, в якому пацієнт може відчувати обидві вказані діалектичні лінії (виміри) – зацікавлення терапевта як основне правило роботи і одночасно необхідну дистанцію його як технічний засіб – має чи не найважливіше значення в аналізі. Бо встановлення емоційно теплого і розуміючого клімату само по собі не є достатнім для аналітичної роботи. В такому кліматі пацієнт може реактивувати лише позитивні відношення перенесення, однак при цьому виявлення негативних почуттів буде затрудненим. І оскільки опрацювання агресії при виникненні більшості неврозів відіграє вирішальну роль, необхідно в терапії так формувати клімат, щоб пацієнт мав змову виявляти як позитивні, так і негативні афекти. Так наприклад, пацієнт, який протягом двох років висловлював би лише докори чи ознаки злості супроти свого терапевта, лиш опрацьовуючого та толеруючого ці прояви пацієнта, - цей пацієнт отримує емоційний шанс проаналізувати корені своєї злості та разом з нею неврозу у повній безпеці для себе. Отож така головна чи базисна позиція аналітика супроти пацієнта сьогодні також називається доброзичлива нейтральність або симпатична нейтральність (Грінсон).

Як і кожен прояв у терапевтичному процесі, може виявитись і нейтральність особи аналітика проявом опору. Наприклад, обсесивні або шизоїдні пацієнти, що працюють в основному з симптоматикою ізолювання афекту, знайдуть у особі такого – надто нейтрального терапевта добре середовище для екзистенціювання свого неврозу. Тому такі пацієнти нерідко настоюють на енергічній поставі аналітика . Вони схильні сильно критикувати його , якщо аналітик, їхньою думкою, поводить себе “неаналітично”, тобто виявляє надто багато афектів, емоцій, або зрозуміння до клієнта. Деякі ж пацієнти, які постійно скаржаться на “холодність” і “незацікавленість” аналітика виявляють раптово неспокій, якщо терапевт починає поводити себе незвично. З терапевтично-технічного огляду як по бажанні слід розглядати флюктуацію (коливання) між деякою близькістю та деякою дистанцією, що послаблює прояви захисту пацієнта. Слід нагадати, що історично дистанційована психоаналітична позиція під час сеттінгу постала у праці з істеричними пацієнтами. Робота з такими пацієнтами робить дистанціювання і близькість від них краще зрозумілими (Кремеліус).

Оскільки сьогодні в теорії та практиці аналізу поняття абстиненції та нейтральності часто наштовхуються на суперечливе їх розуміння, спробуємо ще раз підсумувати сказане. Абстиненція: 1)знімає перешкоди на шляху формування неврозу перенесення, 2) захищає пацієнта від “пошкоджень”, що їх несе з собою реалізація інфантильних фантазій, 3) захищає також особу терапевта перед неконтрольованим прониканням в невроз пацієнта, 4) гарантує, врешті-решт, дотримування умов проведення терапії, тобто терапевтичної угоди. Ще ніхто не зумів довести що нерефлектоване бажання бути по відношенню до іншої людини милим та ввічливим та хотіти допомогти іншому (за чим може стояти задоволення своїх власних невротичних потреб), має насправді терапевтичну дію.

Аналітичний сеттінг,

Асоціативний процес і “матеріал”

Всі технічні правила та вказівки служать врешті-решт двом цілям: уможливленню асоціативних уявлень пацієнта (вільні асоціації) і виникненню та опрацюванню неврозу перенесення. Стоун (1973) у якості головної техніки аналізу формулює правило: вслуховуватись у вільні асоціації та формулювати інтерпретації.

Опрацювання опорів (аналіз опору) має лиш на меті запобігти блокуванню вільних асоціацій і дати змогу проявитись краще неврозу перенесення. Вказані завдання, однак, сильно перетинаються, оскільки перенесення може змішуватися з опором. Вся сукупність інтеракцій (взаємодій) між аналітиком та аналізантом (пацієнтом, клієнтом) описується під назвою “терапевтичний процес”.

Умови проведення аналітичної години – зовнішній сеттінг, - коли пацієнт лежить на кушетці, а терапевт сидить абстинентно поза його полем зору, а також наслідки, які виникають із цієї асиметричної констеляції, гостро дискутуються у сучасній літературі. Фройд працював із своїми пацієнтами 6 раз у тиждень. Позицію пацієнта на кушетці він перейняв безпосередньо з практики гіпнозу. Фройд вважав, що така позиція пацієнта та терапевта полегшує саму працю. Сеттінги починалися спочатку як годинні і у подальшому тривали п’ятдесят хвилин. Між терапевтичними годинами Фройд робив перерву у десять хвилин, у час чого він занотовував замітки з попереднього сеттінгу. Сьогодні мало з аналітиків використовують таку практику. Сьогодні багатьма аналітиками робота з пацієнтами редукується до п’яти, чотирьох або і трьох сеттінгів у тиждень, причому скорочується нерідко і тривалість самого сеттінгу – до сорока п’яти або ж і до сорока хвилин. Наслідки такого скорочення терапії і, можливо, не зовсім серйозного відношення деяких аналітиків до сеттінгу можуть говорити самі за себе. Критику такого скорочення ми можемо почерпнути у Грінсона (1974).

В загальному технічний аналітичний досвід свідчить про наступне: чим більшою є частота сеттінгів на тиждень, чим менш активною настановою користується терапевт і чим менш структурована зовнішня ситуація (мається на увазі позиція пацієнта на кушетці, невидимість терапевта для пацієнта, і т.д.), тим сильнішою є схильність пацієнта до регресії і до розвитку неврозу перенесення. Сьогодні відомо також, що при невірній індикації (показах) до терапії, а також при невірному підборі пацієнта, в останнього може розвинутись надто виразна регресія, яка актуалізуватиме латентний психоз.

Асоціативні процеси

Під асоціативними процесами слід розуміти теоретичну тезу, згідно якої всі психічні процеси мають ближчий або дальший асоціативний взаємозв’язок між собою. Так звана “детермінативність” або “каузальність”, яка проголошує те, що в психічній сфері ніщо не відбувається випадково, говорить про те, що тут є лиш розпізнані або нерозпізнані взаємопов’язання. Психоаналіз, отже, намагається осягнути щораз то більшу область розпізнаних взаємозв’язків. У зв’язку з тим можна сказати, що психоаналіз стоїть у загальному потоці просвітницької діяльності і може розглядатись як “розкриваюча” форма психотерапії. Для практики це означає, що терапевт зобов’язаний структурувати терапевтичний процес таким чином, щоб створити оптимальні умови для прослідкування за позасвідомими (нерозпізнаними) пов’язаннями психічних процесів.

Аналіз сновидінь, названий Фройдом “королівською дорогою до позасвідомого”, сьогодні частково втратив своє значення. У сучасному психоаналізі сновидіння розглядаються на рівні з іншими психічними процесами у якості матеріалу, хоча і особливо цікавого. У своїй більшості дилетантські уявлення про інтерпретацію сновидінь центруються навколо тлумачення символів (наприклад, собака – сексуальність). Однак у сучасній психоаналітичній практиці таке тлумачення символів відіграє лиш незначну роль, що найбільше вони служать терапевту для побудови гіпотези. Сьогодні, мабуть, втратили своє значення і так звані каталоги символів сновидінь, початок яких покладено ще Фройдом. Більшого значення, а отже і ширше досліджуваними залишаються помилкові дії, передусім в області поведінки і мови. Використовуються в практиці також і невербальні прояви (жести, пантоміміка). Сюди відносяться так звані закриті пози, суперечливі мімічні прояви, невідповідність тональності голосу до змісту висказуваного і т.п.

Форми втручання (інтервенції)

Інтерпретація (тлумачення) є втручанням психоаналітика. У поясненні цього терміну серед психоаналітиків також немає єдності. В той час, коли одні аналітики причислюють до тлумачення (інтерпретації) всі вербальні (словесні) втручання терапевта, то більшість сьогодні, - мабуть під впливом Грінсона – схиляється до того, щоб терміном “інтерпретація” означати лиш певні форми інтервенції. Фройд (1926) розрізняв інтерпретацію як процес розуміння терапевтом пацієнта і як висловлювання терапевтом свого розуміння пацієнту. Всі інтервенції слід проводити мовою, близькою до побутової. У будь-якому випадку слід уникати професійної термінології. З іншого боку, однак, необхідно знаходити для кожного пацієнта ті мовні форми, які йому підходять найкраще.

Серед вербальних інтервенцій терапевта розрізняють наступні:

1.Інструкція, яка пояснює правила психоаналітичного процесу і визначає для пацієнта “рамки” сеттінгу. Наприклад: “Спробуйте висловлювати якомога простіше те, що безпосередньо Вам приходить до голови, навіть якщо це Вам видаватиметься незвичайним. Намагайтеся по можливості, не відхилятись від цього правила, якщо навіть Вам це буде важко із-за сором'язливості, незручності або із-за мотивів висловитись неввічливо. Я знаю, що це є доволі незвичною формою розмови, але Ви переконаєтесь у тому, що такий спосіб має свої переваги в терапії”.