Звіт суб`єктів грального бізнесу про утримані і перераховані до бюджету 30 відсотків від суми прибутку особи за звітний (податковий) період

(підпис) (прізвище, ініціали)

Дата складання звіту «_____»___________________ 199___ р.

Відмітка про одержання звіту ______________________

(дата, штамп ДПА)