Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (21.08.2001)

Посада, прізвище та підпис особи, яка надіслала повідомлення _____ __________________________________________________________________

Дата одержання повідомлення ______________________________________

Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала повідомлення ______ __________________________________________________________________

Додаток 14

до Положення про порядок розслідування

та ведення обліку нещасних випадків,

професійних захворювань і аварій на

виробництві

Зразок Форма П-4

АКТ

розслідування професійного захворювання

1. Дата складання ________________________________________________

(день, місяць, рік)

2. Місце складання _______________________________________________

(район, місто, село)

3. Найменування підприємства _____________________________________

4. Найменування цеху, дільниці, відділу __________________________

5. Орган, до сфери управління якого належить підприємство_________ __________________________________________________________________

6. Комісія у складі: ___________________ ___________________ ,

(прізвище, ім'я та (посада, місце

по батькові) роботи)

голови комісії, членів комісії:

___________________ ___________________

(прізвище, ім'я та (посада, місце

по батькові) роботи)

___________________ ___________________

(прізвище, ім'я та (посада, місце

по батькові) роботи)

провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння) _______________________________________________________

(діагноз)