Про затвердження Порядку знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, визнаних непридатними для подальшого використання або переробки, а також відходів, Детальна інформація

__________________________________________________________________

(номер розрахункового рахунка і найменування банку)

__________________________________________________________________

(ідентифікаційний код)

Прошу надати дозвіл на знищення __________________________________

(назва наркотичного засобу,

психотропної речовини,

__________________________________________________________________ прекурсорів і відходів, що їх містять, фармакотерапевтична група,

__________________________________________________________________

виробник, серія, дата виготовлення, коли і звідки надійшов,

лікарська форма, кількість в одній упаковці,

__________________________________________________________________

загальна кількість)

яке планується провести на _______________________________________

(найменування та місцезнаходження

підприємства)

з ___________________________ до__________________________________

(дата) (дата)

До заяви додаються:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

МП

_________________________ __________ ______________________

(керівник підприємства) (підпис) (прізвище, ініціали)

"______" ____________ 20__ р.

Додаток 2

до Порядку