Про затвердження Порядку звільнення (зменшення) від оподаткування доходів із джерелом їх походження з України згідно з міжнародними договорами України про уникнення подвійного оподаткування (06.05.200, Детальна інформація

------------------------------------------------------------------ Повна назва (прізвище) нерезидента (іноземною мовою)

------------------------------------------------------------------

-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------

------------------------------------------------------------------ Країна, з якою укладено міжнародний договір

------------------------------------------------------------------ Ідентифікаційний код нерезидента | | | | | | | | | | | | у країні, з якою укладено | | | | | | | | | | | | міжнародний договір | | | | | | | | | | | |

------------------------------------------------------------------ II. У разі коли заява заповнюється і подається за дорученням нерезидента посадовою (уповноваженою) особою:

------------------------------------------------------------------ повна назва (прізвище) посадової (уповноваженої) особи

------------------------------------------------------------------ адреса, номер телефону

------------------------------------------------------------------ ідентифікаційний | | | | | | | | | | | для фізичних осіб номер згідно з ДРФО | | | | | | | | | | |

--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------------------------- ідентифікаційний | | | | | | | | | | | для юридичних осіб код згідно з ЄДРПОУ | | | | | | | | | | |

------------------------------------------------------------------ III. Відомості про джерело доходів:

------------------------------------------------------------------ повна назва (прізвище) особи, яка виплатила доходи

------------------------------------------------------------------ адреса, номер телефону

------------------------------------------------------------------ ідентифікаційний номер | | | | | | | | | | | для фізичних осіб згідно з ДРФО | | | | | | | | | | |

------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+------------------------- ідентифікаційний код | | | | | | | | | для юридичних осіб згідно з ЄДРПОУ | | | | | | | | |

----------------------------+-+-+-+-+-+-+------------------------- сума отриманого доходу | | | | | | | | | | | | | | | | |

----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+------- сума утриманого податку | | | | | | | | | | |ставка | | % відповідно до | | | | | | | | | | |податку | | законодавства | | | | | | | | | | | | |

----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---+--- сума податку за міжнародним | | | | | | | | | | |ставка | | % договором | | | | | | | | | | |податку | |

----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------- сума податку, яка підлягає | | | | | | | | | | | поверненню | | | | | | | | | | |

------------------------------------------------------------------ Додаток: на _____ арк.

(зворотний бік)

------------------------------------------------------------------ IV. Суму, яка підлягає поверненню, прошу перерахувати:

------------------------------------------------------------------ назва банку |

------------+----------------------------------------------------- рахунок | | | | | | | | | | | | | | | |

------------+-+-+-+-+-+-+----------------------------------------- МФО | | | | | | |

------------------------------------------------------------------

Заявляю, що:

зазначені доходи не пов'язані з діяльністю на території України через постійне представництво (постійну базу);

я (отримувач) маю (є) фактичне право на ці доходи.

Цим підтверджую достовірність зазначених даних