Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (21.08.2001), Детальна інформація

(печатка)

АКТ N________

про нещасний випадок на виробництві

-----------------------------------------------------------------

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

-----------------------------------------------------------------

(домашня адреса потерпілого)

1. Дата і час нещасного випадку

------------

-------------------------------------------------------------

(число, місяць, рік)

------------

-------------------------------------------------------------

(година, хвилина)

2. Підприємство, працівником якого є потерпілий

------------

-------------------------------------------------------------

(найменування)

2.1. Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим,

------------

область -----------------------------------------------------

------------

район -------------------------------------------------------

------------

населений пункт ---------------------------------------------

------------

2.2 Форма власності -----------------------------------------

2.3. Орган, до сфери управління ------------

якого належить підприємство ---------------------------------