Ефективність цитологічного методу дослідження в діагоностиці передраку і раку шийки матки, Детальна інформація

1) вивчити ефективність цитологічного методу діагностики в дослідженні хворих з дисплазіями шийки матки різного ступеня важкості;

2) вивчити ефективність цитологічного методу діагностики в досліджені хворих з початковими формами раку шийки матки;

3) вивчити ефективність цитологічного методу діагностики в поєднанні з гістологічним методом дослідження;

4) вивчити ефективність цитологічного методу діагностики передракових станів і раку шийки матки в залежності від методу забору матеріалу.

І. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1. Патогенетичні аспекти передракових захворювань та раку шийки матки.

В теперішній час немає єдиної думки про причини виникнення передпухлинних захворювань та раку шийки матки. Однак за останні роки склалася теоретична концепція розвитку злоякісних пухлин, яка дозволяє по-новому оцінити та пояснити давно відомі й недавно одержані клінічні та експериментальні дані про причини виникнення передраку та раку шийки матки [6].

Згідно сучасним уявленням виникненню передпухлинних захворювань та злоякісних пухлин сприяють дві умови: бар’єрна (захисна) функція органа, тобто зіткнення його з зовнішнім середовищем та наявність в органі циклічних змін. З цих позицій шийка матки вдвічі уразлива для злоякісних пухлин. Слизова оболонка шийки матки виконує функцію захисту організму від несприятливих впливів зовнішнього середовища. В той самий час шийка матки є гормонально залежним органом і безперервно піддається фізіологічним, циклічним змінам в залежності від менструального циклу [30].

В виникненні раку шийки матки грають роль і генетичні і модифікуючі фактори. В даний час більшість дослідників вважають, що найбільш важливу роль в виникненні рака шийки матки грають середовищні, тобто екзогенні модифікуючі фактори, до яких можуть бути віднесені і травма, запалення, вірусна інфекція, а також в ряді випадків хімічні та фізичні фактори, які використовують для попередження вагітності й з лікувальною метою. До генетично обумовлених факторів відносять вік, гормональні зсуви, які пов’язані з виконанням специфічних функцій жіночого організму, захворювання залоз внутрішньої секреції, а також імунологічний статус [6].

Ризик захворювання раком шийки матки у жінок, кровні родичі яких хворіли онкологічними захворюваннями в 1,6 раз вище ніж в інших. Це більш характерно для родичів хворих раком молочної залози і талі матки, чим раком шийки матки. Припускається, що випадки раку шийки матки в одній родині пов’язані як з генетичними факторами, так і з внутріродинною передачею “інфекційного початку” [7].

При дослідженні в області епідеміології раку шийки матки виявлені вагомі коливання в частоті цього захворювання в різних географічних зонах та різних етнічних групах населення, які проживають в однакових кліматично-географічних умовах.

Відомо, що по тим чи іншим причинам різні групи населення в процесі історичного розвитку знаходились у відносній етнічній ізоляції одна від одної, механізм якої може бути різним.

В процесі онтогенезу відбулося розшарування не тільки морфологічних ознак, але й ознак, які складають “групову біохімію”, яка обумовлює генетичні відмінності і схильність до раку різних локалізацій [31].

Сама висока захворюваність раком шийки матки відмічена на Ямайці (58,9 на 100000 жіночого населення), а сама низька – в Ізраїлі (6,4 на 10000 жіночого населення). В цей самий час, в самих “ендемічних зонах” відмічено відмінність в показниках захворюваності корінних жителів та приїжджих. Певно в основі відмінностей лежать генетичні особливості [7].

Модифікуючі фактори можуть бути обумовлені станом внутрішнього середовища (ендогенні) або впливом зовнішнього середовища (екзогенні). Кожна група факторів може мати значення в виникненні рака шийки матки.

Експериментальні дослідження які вказують на важливу роль гіперестрогенії у виникненні патології шийки матки підтверджують вплив гормональних зрушень. Детальне морфологічне вивчення змін шийки матки в віковому аспекті дозволило І.А. Яковлевій ствердити, що передракові захворювання шийки матки деколи не пов’язані з запаленням, а в їх основі лежать гормональні зміни. Епітелій шийки матки є тканиною – мішенню і знаходиться під постійною гормональною залежністю. Природно допустити, що порушення або зміна гормоноутворення може порушити клітинні цикли, які інтенсивно змінюються, і привести до малігнизації епітелію.

З ендогенних факторів, детально вивчено вплив віку. Ризик раку шийки матки зростає в 2-4 рази до 50-59 років. Однак це стосується клінічно вираженого раку (I-IV стадії). Середній вік хворих з початковими формами значно менший і для передінвазивного раку – 39-42 роки, для мікроінвазивного – 41-43 роки.

До ендогенних факторів відносять передракові захворювання шийки матки, які характеризуються надмірною проліферацією (поліпи, ендоцервікози, проста лейкоплакія) і активною регенерацією. Всі ці зміни носять доброякісний характер. Але в процесі загоювання, наприклад перекриття циліндричного епітелію багатошаровим плоским, на ектоцервіксі можуть виникнути різного роду атипії епітеліального покриву [32].

Як і показують спостереження, тих чи інших ендогенних впливів на епітелій шийки матки недостатньо для виникнення пухлини. Екзогенні модифікуючі фактори грають важливу роль в реалізації патологічного ефекту в органах, “розміщених на межі” середовища існування і організму. Шийка матки належить до органів, які найбільш часто піддаються зовнішньому впливу [20].

В житі жінки є два періоди, коли проходить активна метаплазія епітелію шийки матки – ранній підлітковий вік та перша вагітність. При цьому епітеліальні клітини особливо чутливі до впливу оточуючого середовища. За думкою деяких авторів, метапластичні клітини, які володіють фагоцитарною функцією, є “мішенню” для впливу канцерогенів.

Велика роль в етіології раку шийки матки відводиться ранньому початку статевого життя, а значить, і більш тривалому її періоду. Напевно, грає роль не тільки механічна травма та тривалість статевого життя, а також і анатомічна й функціональна незрілість цього органу до моменту початку статевого життя і репродуктивного періоду [32].

При вступі у статеві відносини в віці до 17 років відносний ризик розвитку рака шийки матки складає 1,74 проти 0,63 після 20 років. Ризик збільшується при частій зміні сексуальних партнерів: при одному-двох – 0,27, при п’яти і більше – 3,85.

Вік початку статевого життя впливає і на строки клінічного проявлення захворювання. Жінки, які вперше вийшли заміж в 26-30 років. захворюють на рак шийки матки на 3-4 роки пізніше, ніж жінки, які вступили в шлюб в 16-20 років.

При першій вагітності, яка наступила у віці молодше 17 років, ризик захворювання склав 3,37, в 18-20 років – 2,11, в 21-23 роки – 1,13 і в більш старшому віці – 0,16 [20].

Багато авторів відмічають, що у 57-61% хворих інвазивним і передінвазивним раком перша вагітність наступила до 18 років, а роди – 20 років [4].

Дані про вплив кількості вагітностей та пологів на захворюваність раком шийки матки суперечливі. Деякі дослідники вважають, що у жінок, які мали 3 і більше пологів, ризик раку шийки матки зростає. Інші стверджують, що нормальні пологи не впливають на захворюваність. Але травми шийки матки, які в більшості жінок наступають при перших пологах, в подальшому створюють умови для розвитку проліферативних та хронічних запальних процесів: порушується іннервація та трофіка тканин, виникають надриви колових м’язових волокон в області зовнішнього зіву.

Є підстави вважати, що в генезі перерахованих захворювань шийки матки мають значення аборти, які викликають суттєві зрушення в нейроендокринній регуляції функцій організму. У хворих передраком і раком шийки матки аборти в анамнезі зустрічаються на 10-12% частіше, ніж в контрольній групі.

Обговорюються питання про можливу етіологічну роль вірусу звичайного герпеса (ВЗГ) 2-го типу при раці шийки матки. Вважають, ВЗГ 2-го типу передається статевим шляхом і переважно чоловіками. Встановлено, що чоловіки хворих на рак шийки матки при наступному одруженні сприяють підвищенню захворюваності раком нових партнерів в 3,5 рази в порівнянні з контрольною групою. У хворих раком шийки матки частіше виявляються антитіла до ВЗГ 2-го типу і титр останніх, вище, ніж у здорових жінок. Відмічено також, що хворі на рак шийки матки частіше і в більш ранньому віці є носіями ВЗГ 2-го типу, ніж здорові жінки. У жінко, в сиворотці яких виявлені антитіла до ВЗГ 2-го типу, дисплазія та рак шийки матки зустрічаються відповідно в 2 і 8 разів частіше, ніж у жінок, в сиворотці яких антитіла до ВЗГ 2-го типу відсутні [31].

За даними P. Seth, рак і передракові стани виявляються в 6 раз частіше. У жінок, які не народжували до 24 років з антитілами до вірусу звичайного герпеса 2-го типу, дисплазія шийки матки виявляється в 4 рази частіше ніж у здорових жінок [15].

При інвизивній формі раку шийки матки зміст антитіл та їх титри в сиворотці вище, ніж при дисплазії та передінвазивному раці. Таким чином, жінки з високим титром антитіл до ВЗГ 2-го типу схильні до раку шийки матки.