Лікар і етичні аспекти сучасної фармакотерапії. Етичні засади фармакотерапії, Детальна інформація

Твереза оцінка ймовірності вираження можливих побічних ефектів дозволяє передбачити та суттєво зменшити негативний ризик.

Загрозливі стани, пов'язані з певними методами лікування, медицині майже невідомі, а тому передбачити їх практично неможливо. Невідомі побічні ефекти — це ті, які не спостерігались або не простежувалися раніше. Лікар повинен бути особливо уважним, коли зустрічається із недавно впровадженими в практику (а через це і недостатньо вивченими) лікувальними методами.

На жаль, іноді навіть ретельно сплановані клінічні дослідження мають змогу надійно перевірити тільки дієвість лікувального методу, а не його безпеку. Виявлення рідкісного і водночас серйозного побічного ефекту вимагає залучення до досліджень величезної кількості хворих. Уявімо собі, що ми хочемо виявити анафілактичну реакцію на внутрішньом'язове введення пеніциліну, яка зустрічається в середньому в одному Із 10 000 випадків. Щоб з Імовірністю 95 % отримати хоча б один випадок анафілаксії, потрібно ввести пеніцилін ЗО хворим. Описаний принцип, що називається законом множення на три, не дає можливості гарантувати повну безпеку лікування, навіть якщо його негативні наслідки ніколи не простежувались.

Невідомі побічні ефекти виникають, наприклад, у разі розширення традиційної сфери призначень препарату або у разі безконтрольного використання вітамінів чи мінеральних речовин. Протягом багатьох десятиріч після того, як було визнано позитивне значення вітаміну О щодо профілактики рахіту, широка громадськість та багато медиків вважали його і безпечним, і корисним навіть у великих дозах. Водночас застосування його у великих дозах стало причиною багатьох ускладнень: передозування вітаміну О призводить до патологій нирок, головного мозку, кісток та артерій.

Особлива обережність необхідна під час лікування вагітних або у разі підозри на вагітність. Теоретично більшість медикаментозних засобів особливо небезпечні у перші тижні вагітності, коли жінка може і не знати про свій стан. Природно, запобігти такого типу ефектам досить важко. Одначе важливо прийняти за правило: перш ніж призначати хворій лікарський засіб, необхідно поцікавитися, коли в неї була остання менструація і чи користується вона протизаплідними засобами. Жінкам, які бажають завагітніти, необхідно відмовитися від усіх медикаментів, окрім дійсно необхідних. Ці застережні заходи допоможуть уникнути небажаних ускладнень.

Запобігання побічним ускладненням залежить не тільки від збереження основних принципів фармакотерапії і вибору адекватної медикаментозної терапії, але й від фармакологічних властивостей препарату, особливо фармакодинаміки. Майже всі побічні наслідки фармакотерапії за своєю природою є токсико-алергічними реакціями. Для профілактики виникнення небажаних ефектів необхідно провадити такі заходи:

а) старанно вивчити алергологічний статус хворого І його залежність від медикаментозного впливу;

б) превентивне призначати гіпосенсибілізувальні засоби;

в) своєчасно знизити дози або замінити медикамент, використовувати гомологи;

г) обрати раціональний шлях уведення фармакологічних засобів і схеми лікування.

Дуже рідко можна випробувати токсичність нового препарату на людях. Більше того, майже неможливо передбачити, який ефект буде справляти даний медикамент на людей, котрі страждають на будь-яке Інше захворювання, що не є основним.

Відомо, що індивідуальна реакція людського організму на лікарські засоби визначається переважно спадковістю. Деякі генетичні ознаки хворого в поєднанні з сильнодіючими лікарськими засобами можуть зумовити небажані, шкідливі для здоров'я реакції. У зв'язку з цим з'явилася нова галузь у медицині — фармакогенетика, наука про вплив спадковості на реакції організму щодо клінічне корисних лікарських засобів.

Надходження лікарського засобу в кров і його терапевтична дія визначаються фізичними, біохімічними й фізіотерапевтичними процесами, які включають абсорбцію, зв'язування його молекулами білка плазми крові, проходження через клітинні мембрани, взаємодію з клітинними рецепторами, метаболізм і екскрецію. У багатьох цих процесах важливу роль відіграють ферменти (як органоспецифічні, так і органонеспецифічні), а оскільки генетичні особливості визначаються передусім системою функціонування даних ферментів, то відповідні реакції організму на медикаментозне втручання зумовлені, очевидно, генетичними чинниками.

Місцева реакція на дію фармакологічного засобу може бути проявом загального стану організму. Лікувального впливу зазнає весь організм як ціле. Ілюстрацією цього постулату може слугувати, наприклад, фенотипове проявлення локалізованої форми дифтерії у вигляді коагуляційного некрозу зіва, гортані. Одначе для цього захворювання характерне ураження серцево-судинної і нервової систем. Даний приклад також демонструє можливості взаємопереходів і взаємовпливів місцевого і загального. "Одне в усьому і все в одному" — погляд на явища живої природи, що покладений в основу давньосхідної медицини. Ось чому в ситуаціях, де виявляються побічні реакції місцевого значення, іноді потрібні клініко-лабораторно-інструментальні дослідження інших органів та систем організму з огляду на вірогідне виявлення змін з боку їх функціонального стану і проведення своєчасної корекції цих змін.

Сьогодні виділяють чотири типи процесів, які пов'язані з медикаментозним лікуванням. Ознайомлення з цими процесами допомагає з'ясувати, що саме заважає успіху лікування. Згадані вище процеси і пов'язані з ними запитання такі: 1) фармацевтичний: чи засвоюється препарат? 2) фармакокінетичний: чи досягає препарат свого місця дії? 3) фармакодинамічний: чи приводить лікування до очікуваного біологічного ефекту? 4) терапевтичний; чи трансформується біологічний ефект у лікувальний?

Загальновідомо, що при внутрішньовенному введенні всі засоби потрапляють у велике коло кровообігу, а тому даний шлях введення мас стовідсоткову біодоступність. Одначе медикаменти, що всмоктуються у шлунково-кишковому тракті, можуть і не досягнути великого кола кровообігу. Перед тим як досягти його, пероральні форми повинні подолати декілька бар'єрів. По-перше, щоб вони не відторгались організмом, тобто мали фармацевтичну доступність. По-друге, вони повинні всмоктуватись у травній системі. По-третє, вимагається, щоб вони без небажаних перетворень витримали перше проходження через печінку. Всі ці бар'єри впливають на кількість препарату, що надходить у велике коло кровообігу. У випадках, коли призначаються, наприклад, дигоксин, варфарин або протисудомні засоби, лікар повинен звернути особливу увагу на засвоюваність тієї чи тієї їхньої форми випуску.

У разі призначення зразу декількох медикаментів всередину або внутрішньовенне) доречно з'ясувати, наскільки вони сумісні. Антибіотики бувають хімічно або фізично несумісні з інфузійними розчинами і повинні використовуватись окремо від них. Так, активність гентаміцину знижується у суміші з карбеніциліном та іншими пеніцилінами. Амфотерицин В може випасти в осад в ізотонічному розчині натрію хлориду. Від лікаря не вимагається знання всіх цих нюансів, однак відсутність сприятливої реакції хворого на теоретично правильно обґрунтоване лікування повинно наводити на думку про несумісність препаратів. Знижене всмоктування медикаменту в шлунково-кишковому тракті може бути пояснене, наприклад, пригніченою моторикою при діабетичній атонії шлунка і тонкокишковому завороті або набряком кишкової стінки при застійній серцевій недостатності. Порушення процесу всмоктування настільки поширені, що під час лікування тяжкохворих слід надавати перевагу парентеральному введенню ліків.

Печінка виконує захисну функцію, вона перешкоджає проникненню багатьох токсичних речовин Із шлунково-кишкового тракту у велике коло кровообігу, але за цим самим механізмом здійснюється біотрансформація численних лікарських засобів. Через це потенційна ефективність форм препаратів, що піддалися метаболічним перетворенням у печінці після першого проходження через неї, різко знижується, наприклад, пропранололу і нітратів.

Для отримання очікуваного ефекту лікувальний засіб повинен досягти потрібного місця дії. У випадку медикаментозної терапії для цього необхідні достатній рівень препарату в крові і достатнє його проникнення у пошкоджену ділянку. Достатнього рівня не завжди вдається досягти через мінливість зв'язування препарату з білками крові, різну швидкість ниркової секреції і метаболізму. Інколи буває корисним моніторинг фармакологічних препаратів у сироватці крові, що дозволяє коригувати їхні дози й відповідно терапевтичну ефективність.

На сьогоднішній день вважається, що одна із головних причин неефективності медикаментозних засобів — це наслідок їхньої взаємодії одне з одним. Окрім того, під час такої взаємодії можуть з'явитися побічні реакції. Хворі, котрі приймають значну кількість різноманітних медикаментів, особливо вразливі у цьому сенсі. Тепер лікарю неможливо утримати в своїй пам'яті цей величезний, що постійно зростає, обсяг лікарських препаратів, які взаємодіють один з одним, але, якщо лікар буде проявляти пересторогу і докладати зусиль, спрямованих на виявлення їхньої можливої взаємодії, він зможе обминути цей штучний бар'єр на шляху до успіху терапії, оскільки діючою речовиною багатьох сучасних медикаментозних "новинок" є вже добре знані хімічні сполуки. Якщо лікар не полінується прочитати анотацію до лікарського засобу, то йому не треба буде багато запам'ятовувати.

Терапевтичний рівень препарату у крові буває недостатнім для досягнення лікувального ефекту, якщо існують бар'єри, які заважають його проникненню до місця дії. Так, сповільнення кровотоку під час шоку може призвести до того, що медикамент не досягне органа-мішені. Багато лікарських речовин нездатні подолати гематоенцефалічний бар'єр, коли запальний процес згасає. Терапевтичній дії препарату може заважати низька проникність самого вогнища ураження, наприклад, при осумкованих абсцесах треба бути готовим до необхідності заміни препарату або проведення операції.

Одначе навіть терапевтичний рівень лікувального впливу не завжди веде до бажаного біологічного ефекту. Інколи лікарські засоби спричинюють такі непередбачені наслідки, які повністю нівелюють їхню основну дію. В інших випадках з тієї або тієї причини виникає несприйнятливість до лікування, через що знижується його біологічна ефективність. Такі медикаменти, як фінлепсин (син. тегретол, карбамазепін) і фенобарбітал, здатні до індукції ферментів власного метаболізму у печінці. Толерантність до лікарського засобу, як прийнято вважати, розвивається у тих випадках, коли початковий вплив спричинює такі зміни біологічних процесів, котрі знижують ефективність наступного його введення. Це стосується не тільки наркотичних анальгетиків та Інших груп лікарських засобів, що пригнічують ЦНС. Доведено, що нітрати також частково втрачають ефективність у разі їхнього постійного зовнішнього використання протягом 24 год.

Навіть якщо лікування приводить до очікуваного біологічного ефекту, хворий може не отримати від нього достатньої користі, особливо у випадках, коли клініка дуже важка і лікувальний метод виявляється неефективним.

Активний пошук причин невдалого лікування знову ж таки спонукає нас до повторного аналізу стадій клінічного І лікувального процесів. Таке повторення є важливим і тому, що нам постійно нагадує про необхідність перегляду попередньо прийнятих лікарських рішень. Те, що раніше ми вважали вдалим вибором в одній клінічній ситуації, може виявитися невдалим для іншої, хоч захворювання були схожими. Все це засвідчує, що процес прийняття лікарських рішень — цілком динамічний.

Щоб домогтися максимальної користі, лікар повинен систематично контролювати або навіть міняти лікування з урахуванням реакції організму хворого

Якщо наслідки суттєво гірші від очікуваних, це може означати неправильний вибір тактики лікування або неправильно встановлений діагноз Але перед тим як їх переглянути, лікар повинен переконатися, що хворий дотримується всіх його розпоряджень Адже невиконання лікарських рекомендацій — безсумнівно, найпоширеніша причина невдач у лікуванні Проте ця причина не єдина, І тому, якщо хворий точно дотримується всіх призначень, необхідно переглянути діагноз І обрану тактику лікування

Перегляд діагнозу означає повернення до самих його витоків, причому найважливіший принцип тут — детальне пояснення хворому його стану Часто лікування не приносить успіху через те, що лікар неправильно зрозумів, забув або не з'ясував те, про що може розповісти сам хворий Переглянувши діагноз, ми повинні проаналізувати І різноманітні типи завдань, котрі пов'язані безпосередньо з проведенням лікувальних заходів

Окрім перегляду тактики лікування і тих даних, на яких ґрунтувався первісний вибір терапії, важливо обміркувати, чому нібито правильно обраний лікувальний метод виявився неефективним

Лікарський досвід дозволяє нам використовувати знання загального характеру у принципово нових умовах Окрім того, говорячи про користь цього досвіду, можна стверджувати, що він формує клінічне мислення Досвідчений лікар — це той, хто бачить ситуацію в динаміці, І зі знаком " + ", І зі знаком " — ", ймовірність ускладнень операцій, вірогідність виникнення різноманітних (звичайних І рідкісних} побічних ефектів, І через це має здатність реально оцінювати клініку Вважається, що досвід вчить лікаря тому, як уникнути невдач І як підвищити шанси на успіх, — досвід навчає результативно працювати.

Лікарський досвід дає все необхідне під час вибору методу лікування Однак спершу ніж покладатися на власний досвід, необхідно критично проаналізувати наскільки він адаптований до конкретних умов Лікарський досвід має Істотні обмеження Довіряючись власним, завжди обмеженим, спостереженням, які накопичилися впродовж клінічної практики, лікар значною мірою схильний до необгрунтованих висновків Так, Вільям Ослер писав "Наша думка збивається з правильного шляху через те, що зісковзує у колію, яка звична для одного-двох відомих нам випадків"