Лікар і етичні аспекти сучасної фармакотерапії. Етичні засади фармакотерапії, Детальна інформація

Обговорюючи з хворим безпеку лікування, ми орієнтуємося на два параметри, що її характеризують: а) імовірність побічних ефектів і б) їхня вираженість. Такі самі показники можуть бути використані для характеристики ефективності обраного лікувального методу. Таким чином, теоретично завдання лікаря у виборі тактики лікування зводиться до порівняння кожного потенційно використаного лікувального методу з передбачуваними наслідками. За наявності клінічних досліджень можна порівняти загрозу і користь за допомогою показника, що інколи називається дослідною кількістю хворих. Розраховуючи цс число, ми припускаємо, що у хворих експериментальної групи (хворі, які лікуються) прогноз кращий, ніж у хворих контрольної групи (звичайний перебіг хвороби); тоді для виявлення користі даного методу необхідна кількість хворих становить:



де X — необхідна кількість хворих;

Р1 — ймовірність позитивного наслідку в експериментальній групі;

Р2 — імовірність позитивного наслідку у контрольній групі.

. Тоді необхідне число хворих для виявлення користі обраного методу становить:



Цей розрахунок засвідчує, що для отримання додаткового сприятливого результату треба використати даний метод у п'яти хворих. Розрахунок допоможе порівняти різні методи лікування або співставити користь від обраного методу з його негативними наслідками. Коли ці числа використовують для порівняння різних методів лікування, необхідно врахувати, що тривалість використання різних методів в експериментах могла бути неоднаковою. Однак, якщо відомо, скільки тривало лікування у кожному випадку, цю невідповідність вдасться врахувати, взявши порівнювану основу для співставлення.

Кількість хворих, до яких застосовується даний лікувальний метод, необхідну, аби проявився його несприятливий вплив (ускладнення лікування), розраховують, як і в попередньому випадку: ^



де Y— кількість хворих, у яких виникли ускладнення після лікування за даним методом;

Р3 — ймовірність ускладнень в експериментальній групі;

Р4 — імовірність ускладнень в контрольній групі.

Якщо, наприклад, ускладнення виникло у двох із ста лікованих хворих (із експериментальної групи) і тільки у одного Із ста нелікованих, то кількість хворих із загрозою даного ускладнення становить:



Наприклад, можна розрахувати кількість хворих, яким потрібно призначити певний препарат, щоб запобігти розвитку одного випадку інфаркту міокарда, і кількість хворих, у яких цей препарат спричинить одне додаткове ускладнення, наприклад, мозковий інсульт. Якщо перше число дорівнює 5, а друге — 100, то ймовірність, що лікування принесе хворому користь, у 20 разів більша, ніж імовірність несприятливого наслідку.

Одначе описаний процес не такий уже й простий, як здається. Лікарям часто доводиться спиратися не на об'єктивні результати клінічних досліджень, а на власні, інколи дуже приблизні оцінки ймовірності того або того наслідку (оцінна ймовірність). Оцінна ймовірність означає більш або менш обґрунтоване припущення, котре основане як на даних літератури про вплив лікувального методу на різні групи хворих, так і на відомостях, зібраних під час лікування конкретного хворого.

Для того щоб запропонувати свої рекомендації щодо лікування хворого, лікарі повинні об'єднати оцінкову ймовірність з реальними наслідками. Це можливо зробити кількісно, скориставшись методом, що називають аналізом рішень, одначе найчастіше обмежуються просто якісним співставленням, майже несвідомим, у якому не розглядаються окремі компоненти рішення.

Методика аналізу рішень така. Присвоюють бал імовірності кожному наслідку (від нуля до одиниці) і власне наслідку лікування (смерть — нуль, повне видужання — одиниця) і потім ці бали попарно перемножують. Добутки додають, а отримана сума характеризує очікувану практичність даного лікувального методу. Використовуючи ці величини, можна порівнювати різні лікувальні методи.

Нарешті ще одна важлива подробиця — рекомендації повинні максимально враховувати думку хворого. Бо все ж таки за хворим останнє слово — йому давати письмову згоду на виконання рекомендацій лікаря.

Отримана інформація дозволяє хворому, по-перше, простежити хід лікарської думки взагалі; по-друге, усвідомлення позитивного ефекту потенційного ризику пропонованого лікування дає йому підставу скласти власну думку про ймовірність та важкість тих або тих несприятливих наслідків; по-третє, обговорення альтернативних варіантів лікування допоможе зробити правильний вибір.

Вибір лікувального методу — прерогатива хворого. Свобода вибору, тобто відсутність примусу, означає, що він повинен отримати інформацію в такій формі, яка б виключала як однобічний виклад, так і приховування фактів або навіть підсвідомі наміри вплинути на прийняття рішення. У разі відмови хворого від лікування лікар не має права погрожувати, особливо припиненням медичної допомоги. Якщо рішення хворого є прийнятним для лікаря, то він зобов'язаний запропонувати альтернативне джерело медичної допомоги, якщо, звичайно, вона може бути надана легально.

Хворий, крім усної згоди на запропонований вами новий лікувальний метод, повинен підтвердити її письмово. Однак найголовнішою умовою такої згоди с здатність хворого самостійно приймати рішення. Йдеться не тільки про дієздатність в юридичному розумінні. Хворий повинен усвідомити суть справи і зрозуміти всі подробиці. Згідно з визначенням Президентської комісії з біоетики, властивість приймати рішення вимагає набору цінностей і цілей, здатності обґрунтовувати й обдумувати свій вибір. Таким чином, йдеться про те, що хворий повинен володіти достатнім інтелектом, аби зробити свій вибір і повідомити про нього, опрацювати отриману інформацію, оцінити ситуацію та її наслідки для власного життя. Іншими словами, його потрібно залучити до інтелектуальної роботи, яка необхідна для прийняття рішення. Цей етап практично не займає багато часу, якщо хворий первісно здатний приймати рішення.

Письмова згода повинна бути якомога докладнішою, що позбавить лікаря від зайвих неприємностей у випадку судового позову Не бажано робити запис в історію хвороби такого типу "Хворий погодився на лікування таким-то препаратом" Така інформація с недостатньою для аргументованої апеляції до правосуддя Водночас в історіях хвороб переважають саме такі записи

Суб'єктивна оцінка ймовірності позитивного або негативного результату лікування і лікарем, і хворим нерідко визначається тим, наскільки вони можуть уявити наслідки лікування Окрім того, ще багато лікарів вірять у забобони. Якщо у лікаря помер хворий, а у Іншого хворого в цей час проявилася побічна дія медикаментозного препарату, то цілком закономірно, що лікарю буде складно критично оцінити ситуацію У таких випадках реальна ймовірність негативних наслідків підмінюється уявного

Хворий також оцінює ймовірність результату, зважаючи на відомі йому приклади Якщо товариш чи родич помер від лімфогранулематозу або серцевої недостатності, хворий, найвірогідніше, думатиме про погані наслідки лікування, а не про одужання

Людині в цілому важко реально оцінити ймовірність певної події, тим більше, коли ймовірність становить всього 1 — 2 %, і її зазвичай або дуже переоцінюють, або недооцінюють

У сучасній етиці лікування взагалі і у фармакотерапії зокрема існує ще таке поняття, як реальні наслідки — це наслідки хвороби в оцінці хворого Важливим моментом, що визначає життєву зрілість суб'єкта, його силу волі, є сприйняття своєї можливої Інвалідності Вибір між медикаментозним лікуванням ішемічної хвороби серця І коронарним шунтуванням залежить від того, як лікар і хворий ставляться до різних форм Інвалідності

Деякі результати лікування здаються і лікарю, і хворому абсолютно неприйнятними, у цьому випадку може відбутися переоцінка їхньої важкості, а в інших випадках — і ймовірності позитивних наслідків лікування

Одним із важливих чинників різниці у поглядах на результат лікування є сприймання лікарем певного запасу часу у хворого Для лікаря рік життя хворого може означати просто удвоє менше, ніж два роки Водночас для хворого цей перший рік буває важливішим від наступного особливо якщо в цей час він влаштовує свої справи, проведе достатньо часу в колі сім'ї та друзів, здійснить давно омріяну подорож Крім того, хворі можуть більше цікавитись якістю, а не кількістю років Довге життя у лікарні, сповнене страждань, сприймається як суттєво менша цінність, аніж короткий період активної роботи або дозвілля