Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (21.08.2001)

прізвище, ім'я та по батькові його

керівника,

__________________________________________

найменування підприємства,

__________________________________________

прізвище, ім'я та по батькові роботодавця)

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ

про звернення потерпілого з посиланням на нещасний

випадок на виробництві

1. Попередній діагноз ____________________________________________

2. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого __________________________________________________________________

3. Вік ___________________________________________________________

4. Домашня адреса потерпілого __________________________________________________________________

5. Найменування і адреса підприємства, де працює потерпілий __________________________________________________________________

6. Дата:

захворювання _________________________________________

встановлення діагнозу _________________________________________

госпіталізації _________________________________________

7. Місце госпіталізації __________________________________________

(найменування лікувально-профілактичного

закладу) __________________________________________________________________

8. Шкідливий виробничий фактор, який викликав захворювання (отруєння) __________________________________________________________________

9. Дата і час передачі первинної інформації _________________________________

Посада, підпис та прізвище особи, яка надіслала повідомлення _________________________________

_________________________________

Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала повідомлення _________________________________

_________________________________

Додаток 3

до Положення про порядок розслідування

та ведення обліку нещасних випадків,