Кесареве січення, Детальна інформація

Дані, надані багатьма перинатальными центрами, свідчать про відсутність кореляції між збільшенням частоти КС і поліпшенням показників перинатальной захворюваності і смертності (В.Н. Плотникова й ін.,1988). Исследования R. Роггесо (1985), проведені в США, показали, що перинатальные показники захворюваності і смертності не відрізняються друг від друга при частоті КС 17,6% і 5,7%. На підставі цього автор робить висновок про можливість досягнення гарних виходів для плоду при не високій частоті оперативного родоразрешения. Правомірність такого висновка підтверджується тим, що при КС перинатальные втрати в 2,5-3 разу перевищують перинатальные втрати при самопроизвольных родах, а рівень материнської захворюваності і смертності від післяопераційних ускладнень збільшується.

Таким чином, стає очевидним, що частота кесарева , що всевозрастает, перетину в інтересах плоду не вирішує до кінця багатофакторну проблему перинатальных утрат, у той час як збільшення частоти операції кесарева перетину призводить до тому, що зростає ризик невынашивания наступної вагітності, підвищується рівень интра- і постоперационных (найближчих і віддалених) ускладнень при повторному кесаревом перетині, що у свою чергу погіршують показники материнської і перинатальной захворюваності і смертності.

Особливості плину вагітності в жінок після що перенесли КС

Бермеменность, при наявності рубця на матці, нерідко протікає з явищами погрози переривання, плацентарной недостатністю, неправильним положенням плоду, збільшенням частоти тазового педлежания; крім того, у жінок із рубцем на матці розвивається затримка внутрішньоутробного розвитку плоду в зв'язку з фетоплацентарной недостатністю (Л.М. Юр'ева, С.М. Ясшковська, 1998; В.В. Чуб, I. В. Чибисова, Л.В. Хижняк та сшв.,1998; С.О. Швиденко, 1997; Е.А. Чернуха, 1997).

Відзначено, що КС в анамнезі є самостійним чинником ризику розвитку такого грізного ускладнення вагітності, як Placenta praevia accreta (DA Miller, JA Chollet, TM Goodwill, 1997). Особливо високий ризик розвитку Placenta accreta, коли плацента розташовується на рубці (N Benzineb, MA Fekih, ПРО Battikh, et al., 1995; DA Miller, JA Chollet, TM Goodwin, 1997). У пацієнтів із рубцем на матці після КС предлежание плаценти, за даними різних авторів, зустрічається в 5-25 разів частіше, ніж у звичайній популяції. При цьому Placenta praevia у 10% випадків сполучиться з патологією її прикріплення, як-от із placenta accreta. Встановлено, що зі збільшенням кратності операції КС в анамнезі прямо пропорційно збільшується ризик виникнення Placenta praevia accreta (SK Chattopadhyay, H Kharif, MM Sherbeeni, 1993; С Morgeli, S Schultz, 1996; ZM Zaki, AM Bahar, ME Alt, et al., 1998).

Найбільше небезпечним для життя жінки і плоду ускладненням під час вагітності і, особливо, у родах і в послеродовом періоді є розірвання матки по рубці. За даними H Abbassi, A Aboulfalah, M el Kerroumi, et al., (1998) частота розірвання матки в родах складає біля 2.7%, що, пов'язано з корпоральным КС. При наявності рубця матки після операції КС у нижньому матковому сегменті частота розірвання по рубці складає не більш 1,05% (JN Jr Martin, KG Jr Perry, WE Roberts, et al., 1997; M Ranzinger, A Fuentes, LV Smyk, 1994; У Sebhatu, 1994; T Silberstein, A Wiznitzem, M Katz, et al., 1998; CG Zorlu, N Danisman, T Caglar, et al., 1996; JC Lynch, JP Pardy, 1996). Після родів через природні пологові шляхи в пацієнтів із КС в анамнезі частота цього ускладнення коливається в межах від 0.8% до 3.6% (R Lovell, 1996; AT Abu-Heija, 1995; MF Alves, A Cordeiro, M da С Cardoso, LM Graca, 1993).

Класичне кесарево перетин є чинником ризику розірвання матки не тільки в родах, але ,і під час вагітності (SG Levrant, M Wingate, 1996).

Рубець на матці після попереднього абдоминального родоразрешения визначає особливості умові і плини повторної операції.

Ускладнення, що виникають при цьому, залежать насамперед від

преморбидного фона жінки, а також від кваліфікації хорурга, анестезіолога і ряду інших причин. Дослідження багатьох авторів показали, що повторні (3' і більш разом) КС призводять до: збільшення тривалості операції; зростає ризик розвитку атонических кровотечі під час операції. Не отрицая, описані у всіх підручниках чинники ризику розвитку кровотеч, КС варто віднести до групи найбільше ймовірних чинників ризику, тому що частота цього ускладнення під час КС у 3-5 разів вище, чим після самопроизвольных родів і складає біля 3,8% (В.В. Чуб, 1998; С.В. Черных, Т.М. Дьомына, І.О. Могильовська та спыв., 1998; ); при кровотечі під час і після КС у 60% випадків провадиться гистерэктомия.

У порівнянні з родами через природні пологові шляхи, КС в анамнезі збільшує ризик виникнення необхідності ургентной гистерэктомии в 18 разів. Біля 2.7% усіх операції КС закінчуються видаленням органа. Основними показаннями при цьому є: placenta praevia, increta, accreta, adherence, отслойка нормально розташованої плаценти, кровотеча, розривши матки, пуерперальный сепсис і ін.(8 Konrad, J Tanyi, 1996; F Gardeil, S Daly, MJ Turner, 1995; N Benzineb, MA Fekin, 0 Battikh.et al., 1995; P Sinha, КС De, 1993).

При наявності placenta praevia у жінок із рубцем на матці після КС частота гистерэктомии складає 10%, а при placenta praevia accreta-66% (SK Chattopadhyay, H Kharif, MM Sherbeeni, 1993; ZM Zaki, AM Bahar, ME Alt, et al., 1998; PH Wang, HT Chao, CC Yuan, et al., 1998).

При повторних КС частота різноманітних ускладнень, пов'язаних з оперативним утручанням, коливається від 15% до 25% (Ю.М. Блошанского, 1992; В.И. Кулаков, И.В. Прошина, 1994; Б.Л. Гуртовой. А.И. Ємельянова, А.П. Никонов, 1998). Збільшується частота ушкодження сечового пухиря, характерні такі ускладнення, як продовження розтину, поранення судинного пучка, сусідніх органів черевної порожнини (Ю.М. Блошанский, 1992; В.И. Кулаков і соавт.,1997; В.Н.Сєров, А.М.Абубакирова, 1997; В.И. Грищенко, В.В. Лазуренко, 1998; Kirkinen P, 1988;

Tadesse E; Adane M; Abiyou M, 1996 ).

У структурі післяопераційних ускладнень гнійно-септичні ускладнення займають істотне місце і частота їхній виникнення не має тенденції до зниження (С.Я. Сольский, С.В. Артамонов, 1998; В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, Л.М. Комиссарова і соавт., 1997; О.Г. Фролова, 1997; Е.А.Чернуха, 1997).

Операція КС дотепер подає реальну погрозу здоров'ю матері, пов'язану, насамперед, із ростом гнійно-септичної захворюваності в післяопераційному періоді, частота якої коливається від 15 до 75% (##В. Я. Голота і соавт., 1979,1987; ##Б. Л Гуртовий і соавт., 1981, 1982; ##Г. К. Степанковская, С. Я. Сольский, 1982; Е А. Ланцев, 1989;

Грохольский В.А., 1989; Nice С, Feeney A, Godwin P et al, 1996). Дослідження Nice С, Feeney A, Godwin P et al. (1996) показали, що число піхвових дослідженні і рівень инфицирования строго коррелируют.

За даними закордонних авторів післяопераційні септичні ускладнення спостерігаються від 11,2 до 20,8% випадків (Onsrud L, Onsrud M, 1996).

Можливість розвитку нозокомиальной інфекцій реально при абдоминальном родоразрешении. При цьому рівень септичних ускладненні складає 40-45% (Handersen E, Love EJ, 1995).

При ургентном КС частота септичних ускладнень складає від 32.9% до 62.7%, при плановому - від 8,3 до 28% (Lewis DF, Otterson WN, Dumiiboo DR, 1990).

Незважаючи на удосконалення техніки операції і використання потужних антибактериальных і засобів, що иммунокорригують, у даний час частота ускладнень при загоєнні ран після абдоминального кесарева перетину залишається досить високої і коливається в межах 15-45% (В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, Л.М. Комиссарова і соавт., 1997; Ф.П. Смекуна, В.А. Туманова, И.Р. Зак, 1991; L Milasinovik, G Cetkovik et al, 1997). Найбільше стабільним ускладненням є перитоніт (0. 5-1%), що виник в основному в результаті недостатності швів на матці (A Mahmoud, S Silapaswan, ДО ДО Lin et al., 1996). Все це ставить перед акушерами-гінекологами серйозну проблему оптимізації формування рубця на матці, від якого залежить результат завершення операції і прогноз для таких вагітностей і родів. В даний час немає єдиної думки про те, що є більш оптимальним: використання дворядного або однорядного, узлового або безупинного шва. Аналіз сучасної закордонної і вітчизняної літератури покзав, що превага варто віддавати безупинному однорядному шву, для відновлення цілісності матки; при цьому викрил, дексон і їхні аналоги мають перевагу перед кетгутом (В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, Л.М. Комиссарова і соавт., 1997; Б.М. Венцковский, 1998; А, Ш. Коридзе, Ш.Ш. Херодинашвили, Т.И. Асатиани, 1998; Л.1. 1ванюта, С.0. 1ванюта, 1998).

Не менше актуальними є віддалені наслідки абдоминального родоразрешения. КС викликає зниження фертильности, збільшення частоти невынашивания вагітності; призводить до розвитку альгодисменореи, порушення менструального циклу, змін у сексуальній функції. У післяопераційному періоді жінки страждають: болями насподі живота, що не піддаються лікуванню, нейроэндокринными порушенням. Крім того, при збільшується частота эктопической вагітності, росте відсоток ускладнень, пов'язаних із даною вагітністю і родів, зростає частота патології плаценти і погіршуються перинатальные показники (Е.А.Чернуха, 1997; Т.Г. Романенко, 1998; Л.М. Юр'ева, С.М. Ясшковська, 1998; С.О. Швиденко, 1997; Е. Hemminki,1996; A Mancuso, V Palmara, E Crea, A Maimone, 1996).

Операція КС є причиною розвитку таких не частих, але серйозних ускладненні, як эндометриоз рубця і передньої черевної стінки, ці наслідки порушують стан хворого і потребують хірургічного втручання (VJ Baron, MM Moreno, RD Ortega, AA.Kably, 1997; AZ Grozdz, 1996; A Kafkasli, RR Franklin, D Sauls, 1996,0 Kaplan, L Abramov, 1995;V Tanos, SO Anteby, 1994).

Рідкісним, але грізним для життя і здоров'я є розвиток эктопической вагітності в рубці, що у свою чергу, спричиняє такі ускладнення, як кровотеча і розривши матки (PA Godin, S Basil, J Donnez, 1997; H Roberts, С Kohlenber, V Lanzarone, H Murray, 1998).

Дані ряду дослідників указує на те, що КС є також чинником ризику розвитку такого ятрогенного ускладнення, що инвалидизирует, як пузирно-матковий свищ. У 90% жінок із цією патологією в анамнезі КС, причому частота даного ускладнення прямо пропорційна кратності повторних операції. (Р Kirkinen, 1988; R Afriat, JM Casanova, G Bercau, 1997; M Jozwik, M Jozvik, W Lotocki, 1997;).

Більшість дослідників на підставі особистого досвіду прийшли до висновку, що повторне КС не є єдиним методом родоразрешения, тим більше що поранення сусідніх органів, якірні розірвання нижнього сегмента при витягу плоду, патологічна крововтрата, гнійно-септичні ускладнення, тромбоэмболические ускладнення бувають частіше, а материнська смертність - значно вище, чим при першому КС (Ю.М. Блошанский, 1992). (1-3).

Надзвичайною ситуацією варто вважати збільшення показників материнської захворюваності і смертності в післяопераційному періоді.

Дані літератури свідчить про те, що материнська смертність(МС) після операції КС у 12-13 разів вище, чим після родів через природні пологові шляхи і складає від 0.7% до 3.8% (Onsrud L, Onsrud M, 1996; Chen LH, Tan KH, Yeo GS, 1995; Rachdi R, Mouelhi C, Fekin MA, Massoudi L, Brahim H, 1994; CG Zorlu, N Danisman, T Caglar et al., 1996; АН Sultan, SL Stanton, 1996). Ці дані узгодяться з результатами вітчизняних авторів, що вказують на те, що ризик смерті матері при КС у 10-26 разів вище, чим при родах через природні пологові шляхи і коливається від 0,02 до 3,9%. (Е.А. Чернуха., Л.М. Комиссарова, 1986; Е.А. Ланцев, 1989; В.В.Черная ,Ф.С. Такунов, 1989; Ю.М. Блошанский, 1992; С.В. Коханевич, Й.Я. Геревич, А. А, Суханова та сшвю, 1998).

Материнська летальність за даними Ю.М. Блошанского (1992) при абдоминальном родоразрешении складає 20,4%про, мертворождаемость 10,9%про і рання неонатальная смертность-9,2%о. Природно, причиною втрати дітей явилася не сама операція КС, а сполучення чинників, що є показанням до операції.

За даними О.Г. Фролова (1997) МС після абдоминального родоразрешения складає біля 0.18% і обумовлена кровотечею, гестозами, послеродовым сепсисом, розірванням матки, анестезиологическими ускладненнями, тромбоэмболией легеневої артерії, емболією околоплодными водами. Исследования В.И. Краснопольского і соавт. (1997) показали, що основними причинами материнської смертності після операції КС є гнійно-септичні ускладнення, що не мають тенденції до зниження, незважаючи на удосконалення методів операції і тактики ведення послеродового періоду.