Кесареве січення, Детальна інформація

Смерть від септичних ускладнень варто розглядати як результат: проведення КС при наявності протипоказань, неадекватного вибору методу операції і шовного матеріалу, поганій оперативної техніка і недостатньо кваліфікованим веденням післяопераційного періоду (Ю.М. Блошанский, 1992; В.И.Краснопольский і соавт. 1997; Е.А. Чернуха, 1997).

Частота перитонітів після КС складає 0,5%, летальність 9% (Ю.М. Блошанский, 1992).

Однієї з частих причин материнської смертності при КС є кровотеча і невчасне, неадекватне по обсязі оперативне втручання, неадекватне надолуження крововтрати (Ю.М. Блошанский, 1992; Tadesse E; Adane M; Abiyou M, 1996; В.И.Кулаков і соавт.,1997).

Нерідко причиною смерті є важка форма гестоза, що не піддається консервативної терапії. Безпосередніми причинами смерті в цих випадках були крововиливи в мозок, набрякнув мозку, полиорганная недостатність (Т.А. Старостина, О.Г. Флорова, 1989; S. Roopnarinesingh et al., 1996).

Показники материнської смертності в Україні залишаються високими, укладаючи по роках: 1990 г-32,4; 1994-32,3; 1997-30,1 на 100000 дітей, що народилися живими (Н.Г. Гойда, 1998). Відомо, що розширення показань до КС мало своєю ціллю зниження частоти материнської і перинатальной смертності. Частота КС за останні роки в м. Києві зросла з 7,8% у 1989 р. до 14,2% у 1997. При цьому показник материнсой смертності склав у 1997 р. 45,8%вона 100 тисяч живорожденных; показник перинатальной смертності знизився незначно з 15,2 %про у 1989 р. до 14,2%про у 1997 р. (А. Я Сенчук, 1998).

Твердження "Один разом КС - завжди КС " більше не є непохитною догмою. Проте, два рази КС-всегда КС усе ще залишається непохитної через серйозний ускладненні як із боку матері, так і з боку плоду. (В.Е. Finley et al. , 1986; R. N. Jamelle, 1996;). У таких умовах резервом зниження рівня материнської захворюваності і смертності є зниження частоти абдоминального родоразрешения, особливо, за рахунок повторних операцій КС шляхом удосконалювання методів консервативного ведеЙия жінок із рубцем на матці Петербург: Медицина, 1991.-147 с.

• Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево перетин. -Санкт-Петербург: Медицина, 1991.-147 із.

Консервативне родоразрешение жінок після КС:

Збільшення частоти абдоминального родоразрешения створює проблему - ведення вагітності і родів у жінок із рубцем на матці. Біля 30% жінок, родоразрешенных шляхом КС, планують у будущем вагітність, що часто ставить у скрутне становище лікаря при виборі тактики ведення вагітності і родів. Т.до. чіткі критерії ризику відсутні. Засоби вивчення тривкості рубця на матці після операції не дозволяє оцінити функціональні можливості під час наступних родів. Багато в чому рішення питання залежить від кваліфікації лікаря (Ю.М. Блошанский, 1992).

Незважаючи на переваги операції КС у деяких акушерських ситуаціях, що значно зросла частота її застосування викликає занепокоєння в клініцистів у усьому світі (В.Я.Голота, А.И.Лялькина, 1989; Е.А. Чернуха, 1997; N. Gleicher, 1984; T.F. Nielsen, 1986; P.H. Shiono et al, 1987; R.M. Farmer et al., 1991; C.M.Peterson, N.J.St.G.Saunders, 1991; Soliman SRH, Burrous Rf, 1993).

За даними закордонних публікації, до 70-90% жінок із рубцем на матці після КС, навіть після 2-3 операції, успішно можуть бути родоразрешены через природні пологові шляхи (В. І, Краснопольский, Л.С. Мареева, О.Н. Шалаев і соавт., 1994; G.S. Eglinton et al., 1984; M.N. Jarrel et al.,1985; B.G. Molloy et al., 1985; P.H. Shiono et al.,1987; J.P. Phelan et al.,1987; F.P. Meehan, I.M. Magani,1989; C. Chazotte, W..R Cohen,.1990).

Визначити "оптимальний" рівень частоти операції КС неоднозначно, цілком очевидно, що частота цієї операції прямо пропорційно не коррелирует із ростом ризику з боку матері або плоду в даній популяції. Відомо, що крім акушерських чинників, грають важливу роль общесоциальные: народження єдиної дитини, збільшення числа що первородят старше 30 років, національні традиції, релігійні особливості, участь жінки в рішенні питання про метод родоразрешения і т.д. (P.H. Shiono et al., 1987; G.Chamberlain, 1993; J. Kline, F. Arias, 1993). Саме цим обумовлені розходження в частоті акушерських операцій не тільки по окремих країнах, але й у межах однієї країни. У таких розвитих країнах Європи, як ФРН і Швеція за останні роки частота абдоминального родоразрешения не перевищує 8-10%, а в Ірландії й у більшості акушерських стаціонарів Великобританії складає 5-6% при зниженні, що продовжується, перинатальной патології, чим, наприклад, у США, де рівень КС складає 25% і більше, а показники паринатальной смертності гірше (13,2-8,7%о) (P.H. Shiono et al.,1987; Е.А.Чернуха. 1997).

У США швидке збільшення частоти КС за останні два десятиліття викликало заслужене занепокоєння спеціалістів і громадськості, що призвело до тому, що в 1980 р Національним Інститутом Здоров'я Дітей і Розвитки Людини було прийняте рішення рекомендувати консервативне ведення родів після попереднього КС при ретельному доборі для цього пацієнтів кваліфікованим спеціалістом у госпіталях, де є умови надання ургентной помочі (N. Gleicher, 1984; Р.Н. Shiono et al.,1987; B.E.Frnley, C.E. Gibbs, 1988).

За даними літератури роди через природні пологові шляхи після кесарева перетину можливі в 50-60% пацієнток (А.Б. Погорєлова, Н.А. Кім, 1988; Д.В.Введенский, 1990; Л.С. Логунова, 1996; Т. F. Nielsen, 1986;

D.L. Flamm, 1985; B.G. Molloy, 1987). У зв'язку з цим аксіома, що раніше існувала, Е.В. Cragin (1916) "якось кесарево сечение-всегда кесарево перетин" утрачає свою категоричність. Проте, два рази КС-всегда КС усе ще залишається непохитної через серйозний ускладненні як із боку матері, так і з боку плоду (В.Е. Finley et al., 1986; R.N. Jamelle, 1996;).

Відомим контраргументом для консервативного ведення родів після попереднього КС є можливість виникнення таких серйозних ускладнень, як розривши матки по рубці в родах. Исследования C. J Dewhurst (1957) і B.L.Flamm et al. (1990) показали, що частота розірвання матки по рубці коливається від 0,2% до 3,5%. За даними B. L. Flamm et а1. (1990) рівень розірвання матки по рубці в жінок із попереднім абдоминальным родоразрешением у наступних родах при консервативному їхньому веденні (1,7 на 1000), а також перинатальные втрати (6 на 1000) менше, чим рівень цих показників у звичайній популяції. За даними цього автора 28% жінок із рубцем на матці після попереднього КС успішно були родоразрешены через природні пологові шляхи і, якщо в цілому в (США) країні 28% вагітних із рубцем на матці після попереднього КС будуть родоразрешены успішно через природні пологові шляхи, то це дозволить знизити загальний рівень КС на 10%.

Дослідники, що займалися проблемами виношування вагітності і ведення родів після попереднього КС, розглядають роди через природні пологові шляхи альтернативним методом родоразрешения стосовно повторної операції КС через успішні результати, як для матері, так і для плоду ( ). Аналіз сучасної світової літератури, що стосується проблем родів через природні пологові шляхи, показав, що від 50% до 91% жінок, відібраних попередньо для консервативних родів успішно були родоразрешены (11,10, 106, 19, 22, 28, 34).

Дані літературні вказують на те, що, якщо спроба родів per vias naturelis, у пацієнтів із КС в анамнезі, незначно збільшує ризик розвитку розірвання матки, те навіть планове повторне КС приводит к

збільшенні ризику розвитку кровотечі в родах і септичних ускладненні в послеродовом періоді (12, 58,106, 111).

Порівняння виходів для плоду і матері після консервативних і

повторних оператииных родів показало, що в цілому рівень ускладненні в двох порівнюваних групах значно не відрізняються (11, 99).

Такі показники материнської захворюваності, як: послеродовая лихоманка, эндометрит, розбіжність шва на матці через неспроможність, крововтрата в родах (під час операції), а також тривалість госпіталізації, були краще після родів через природні пологові шляхи в пацієнтів із рубцем на матці, чим після повторного КС (19,125).

Що стосується показників перинатальной захворюваності і смертності, те, наприклад, необхідність надання інтенсивної реанимационной помочі новонародженому, оцінка по шкалі Апгар, септичні ускладнення в ранньому неонатальном періоді, ці показники були краще після консервативних родів, чим після повторного КС (125).

Для успішного ведення родів per vias naturalis необхідний ретельний добір кандидатів для консервативних родів. Головними передумовами для проведення родів per vias naturalis є: одне КС у нижньому матковому сегменті, неосложненное плин даної вагітності, головне предлежание, відсутність цефало-пельвического невідповідності, наявність функціонуючого операційного театру і кваліфікованих лікарів і, звичайно, відсутність протипоказанні до консервативних роод, а також відсутність специфічних акушерських або інших показанні до повторної операції КС (8,10, 36).

По практично одностайному висновку спеціалістів, абсолютним протипоказанням для родів через природні пологові шляхи є: наявність рубця на матці після корпорального КС, вертикального перетину в нижньому матковому сегменті при недоношенной вагітності, розбіжності шва або розривши матки по рубці (45,118, А.Б. Погорєлова, 1989; ME Helperm, DC Moore, WJ Hannah, 1989).

Відносними протипоказаннями до консервативних роод є: наявність в анамнезі більш однієї операції, вагітність двійнею, тазове предлежание, макросомия плоду, цефалопельвическое невідповідність (44, 118).

Результати перспективного аналізу родів при двійні, тазовому предлежании, макросомии плоду, дали підстава дослідникам зробити висновок, що при перерахованих вище станах успішні роди родів per vias naturalis можливі (34, 95).

Приємним для акушерів-гінекологів є той факт, що застосування в родах родостимуляции шляхом використання окситоцина і простагландинов не підвищують ризик розвитку таких ускладнення, як розривши матки, природно при винятку ятрогеннои гиперстимуляции матки (32,39, 90, 113), эпидуральная анестезія також не погіршує показники материнської і перинатальной захворюваності і смертності і не є протипоказанням при родах через природні пологові шляхи (32.46 112, 121).

Таким чином, при правильному доборі кандидатів на роди через

природні пологові шляхи при наявності херенюй акушерської помочі