Про затвердження Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру (22.03.2001), Детальна інформація

|ження | | | | |закладу| | |хвороб |ня

| | | | | | | | |(МКХ-10)|

| | | | | | | | | |

------------------------------------------------------------------------------

Додаток 3

до Порядку розслідування

та обліку нещасних випадків

невиробничого характеру

Зразок

Форма НТ

ЗАТВЕРДЖУЮ

-----------------------------

(посада, ініціали та прізвище)

-----------------------------

(підпис)

"____"______________200 _ р.

МП

АКТ N___

про нещасний випадок невиробничого характеру

1.----------------------------------------------------------------

B*

-

O

U

\x3700$\x2438\x4800$\x6467\x6B1Fe\x1C00 (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

------------ 2. Дата народження -----------------------------------------------

(число, місяць, рік)

------------ 3. Стать ---------------------------------------------------------

4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина ------------ дошкіьного віку, учень, студент ----------------------------------

---------------------