Про затвердження Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру (22.03.2001), Детальна інформація

|------+------+-----|

|число |місяць|рік | 5. Дата і час нещасного випадку ----------------------------------

---------------

|------+------|

|годин |хвилин|

------------------------------------------------------------------

6. Адреса потерпілого:

------------ Автономна Республіка Крим, область -------------------------------

------------ район ------------------------------------------------------------

------------ населений пункт --------------------------------------------------

вулиця, будинок, квартира ----------------------------------------

------------ 7. Місце, де стався нещасний випадок -----------------------------

8. Стислий виклад обставин нещасного випадку ---------------------

------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

------------ 9. Подія, що призвела до нещасного випадку -----------------------

------------ 10. Причини нещасного випадку ------------------------------------

------------ 11. Наслідки нещасного випадку -----------------------------------

(смертельний,

не смертельний)

12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи ------------ наркотичного сп'яніння, тверезий ---------------------------------

13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування:

------------------------------------------------------------------

| | Виконавець - посада, |

N | Зміст заходу | місце роботи, ініціали та | Термін п/п | | прізвище | виконання

| | |

------------------------------------------------------------------

14. Висновок комісії

------------------------------------------------------------------ ( зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних

------------------------------------------------------------------ осіб)