Загальна хірургічна інфекція - сепсис, Детальна інформація

ЗАГАЛЬНА ХІРУРГІЧНА ІНФЕКЦІЯ — СЕПСИС

Загальна хірургічна інфекція ("зараження крові"), чи сепсис, — загальне інфекційно-хірургічне запальне неспецифічне захворювання, що розвивається у хворих з місцевим осередком хірургічної інфекції за недостатнього лікувального контролю за ним та зниженого імунологічного захисту. Рідше збудники інфекції проникають у судинне русло під час інвазивних досліджень чи лікувальних процедур унаслідок порушення правил асептики. Знижений опір інфекції у хворих буває переважно наслідком токсичного впливу на організм місцевого осередку інфекції і рідше — природженого чи набутого імунодефіциту.

Найчастіше сепсис розвивається у разі запізнілої діагностики та неефективного лікування значних за обсягом місцевих форм гнійної інфекції — несвоєчасного розкриття та гоєння гнійних ран, флегмон, карбункулів, маститу, панарицію, артриту, при затримці закриття опікових ран; неадекватному антибіотичному та хірургічному лікуванні окремих форм інфекції (бешихи, гематогенного остеомієліту, плевриту, перитоніту, гінекологічних інфекційних захворювань, інфекції сечових шляхів та ін.). У новонароджених сепсис обумовлюється інфікуванням пупка (кукси пуповини). Іноді сепсис розвивається за незначних випадкових пошкоджень. Місце проникнення, входження в організм збудників сепсису (місцевий осередок інфекції, рана, опік тощо) називається вхідними воротами. У тих рідкісних випадках, коли сепсис розвивається за невизна-чених вхідних воріт, сепсис називається криптогенним (kryptos у перекладі з гр. — прихований).

Між величиною вхідних воріт (місцевого осередку) та частотою сепсису хоч і нема повної прямої залежності, але при масивних осередках, як і у разі надходження в організм через ворота великої кількості високовірулентних мікроорганізмів, вірогідність розвитку сепсису різко збільшується. Особливо небезпечні, однак, вхідні ворота (незалежно від їх розмірів), через які ви-соковірулентні мікроорганізми надходять безпосередньо в кров'яне русло (через отвори в судинах при введенні в останні голок, трубок, катетерів тощо з порушенням асептики і на значний час), або джерело інфекції локалізується безпосередньо в судинах (гнійний тромбофлебіт, лімфангіт тощо). Сепсис можуть спричинити різноманітні мікроорганізми з класу збудників гнійної та гнильної інфекції, але найчастіше грампозитивні стафілококи, стрептококи, пневмококи та грамнега-тивні — кишкова паличка, менінгокок, протей, синьогнійна паличка, аеробак-тер тощо. Здебільшого збудником сепсису буває один мікроб (монокультура), рідше — асоціація двох чи навіть більше мікроорганізмів (стафілокок і стрептокок; стафілокок — кишкова палична — протей; кишкова паличка — анаероби неклостридіальні тощо).

У більшості хворих у нас, як і в інших державах колишнього СРСР, спостерігається стафілококовий сепсис — 60 % і більше (M.I. Кузін, Б.М. Костючо-нок, 1981; М.Н. Малиновський і співавт., 1992). Найчастіше джерелом, вхідними воротами стафілококового сепсису є гнійні рани, опіки, карбункул, мастит, остеомієліт, панарицій тощо.

Стрептококовим сепсисом найчастіше ускладнюються інфекційні захворювання ЛОР-органів (ангіна, гайморит тощо), середнього вуха (отит), бешиха, інфекції дихальних шляхів, кісток, пупка тощо. Близький до стрептококового сепсису пневмококовий сепсис виникає переважно як ускладнення пневмонії, бронхоек-тазів, бронхіту, хвороб вуха, горла, носа, перикардиту тощо. Значного поширення ( до 40 % і більше випадків сепсису) за останні ЗО років набув грам-негативний сепсис, зокрема колі-формний (колі-бацилярний і ін.) та псевдомонадний у країнах Західної Європи та США (W.A. Altemeir, 1976; S.G. Rabinowith, 1980, та ін.). Грам-негативний колі-формний сепсис розвивається переважно при інфекції травної та сечостатевої систем, ран, жовчних шляхів, вуха тощо.

Синьогнійний сепсис виникає у разі інфекції ран, дихальних шляхів, опіків, сечовивідних шляхів, при інва-зивних дослідженнях та тривалій внутрішньовенній терапії.

Джерелом анаеробного бакгероїдно-го сепсису є захворювання травного каналу, особливо товстої та прямої кишок, жовчних шляхів (холангіт та ін.), рани, опіки тощо.

Різке збільшення випадків грамне-гативного сепсису зумовлено низкою причин, зокрема значною резистентністю цих мікробів до антибіотиків, що найчастіше застосовуються для лікування гнійної хірургічної інфекції, меншою вибагливістю до умов існування, госпіталізмом та широким застосуванням в лікувально-діагностичній практиці інвазивних методів дослідження та інфузійної терапії, при яких легше створюються сприятливі умови для життєдіяльності цієї мікрофлори (ангіоген-ний сепсис).

Сепсис класифікується за числений -ми критеріями. Насамперед сепсис за клінікою поділяють на сепсис з метастазами (появою вторинних осередків інфекції за первинним джерелом), який відповідає старій назві цієї форми сепсису — піємія, та сепсис без ме

тастазів, що тотожний старій формі — септицемія. У наш час є всі підстави розглядати ці форми сепсису не як самостійні, а як фази чи стадії єдиного процесу з виділенням фаз токсемії, або початкової стадії сепсису, септицемії та септикопіємії.

Залежно від виду збудника сепсис поділяють на стафілококовий, стрептококовий, пневмококовий, менінгококовий, колі-формний (ешерихія колі, протеус вульгаріс, клебсієла і інші мікроби цієї групи), псевдомонадний, або синьогнійний, сепсис клостриді-альний, анаеробний неклостридіальний (неспоротворний) та ін. Сепсис, спричинений мікроорганізмами, які забарвлюються за Грамом, називається грам-позитивним (стафілококовий, стрептококовий тощо), а мікроорганізмами, які не забарвлюються за Грамом, — грамнегативним (колі-формний, псевдомонадний, менінгококовий, анаеробний, бактероїдний тощо). За наявністю чи відсутністю видимого джерела інфекції сепсис ділять на первинний, або криптогенний (буває рідко), та вторинний, або такий, що ускладнює видиме джерело інфекції (основний).

За локалізацією першоджерела розрізняють акушерсько-гінекологічний, отогенний, урологічний, стоматоген-ний, хірургічний та терапевтичний сепсис тощо.

За характером джерела виділяють рановий (у тому числі післяопераційний та ін'єкційний ангіогенний), опіковий, пупковий та пов'язаний з інфекційними захворюваннями різних органів та систем (остеомієліт, артрит, карбункул, пієлонефрит, абсцес легень тощо).

За розвитком у часі виділяють ранній сепсис (у перші 2 тиж) та пізній (через 2 тиж і більше).

За перебігом сепсис буває блискавичним, гострим, підгострим та хронічним. Спостерігаються переважно гострий та хронічний сепсис. Інші форми бувають рідше. Коли говориться про сепсис без уточнення, завжди мається на увазі гострий процес.

Блискавичний сепсис розвивається протягом однієї доби (навіть кількох годин), іноді після незначних пошкоджень. Звичайно він закінчується смертю на другу-третю добу. Він спостерігається переважно у людей з порушеною загальною та специфічною реактивністю, а його збудником буває головним чином стрептокок.

Хронічний сепсис має переважно одонтогенне, тонзилогенне, кардіо-генне, рідше — урологічне або крипто-гснне походження і спричинюється стафілококом або стрептококом чи їх асоціацією з неклостридіальними анаеробами та фузоспірилами.

Деякі автори виділяють рецидивую-чий сепсис, який фактично є хронічним процесом із загостреннями. Треба зазначити, що іноземні вчені не проводять чіткої межі між місцевою та загальною інфекцією — сепсисом. Вони вважають всі форми хірургічної гнійної інфекції проявами сепсису, а гнійні ускладнення ран — септичними ускладненнями.

Патогенез сепсису складний і до кінця ще не з'ясований. Його треба розглядати як процес складної взаємодії двох головних чинників — патогенних мікробів з макроорганізмом (з урахуванням особливостей останнього, стану його опірності мікробній агресії, імунологічної реактивності). При цьому зазначена взаємодія повинна розглядатись у площині порушення балансу між згаданими чинниками, насамперед на користь мікробів. Таке порушення балансу може бути наслідком як масивної та тривало діючої інвазії ви-соковірулентної мікрофлори в організм з нормальним станом імунологічної реактивності, так і незначної мікробної інвазії в організм з різко зміненим набутим чи природженим імунітетом. Тому недооцінка кожного з цих чинників, як і гіперболізація якогось з них, є шкідливою для лікування та профілактики цього небезпечного захворювання. Звичайно, в наш час, коли давно відомі збудники інфекції, зокрема хірургічної, є ефективні антимікробні засоби, досягнутий високий рівень, принаймні в промислове розвинутих країнах, санітарії та гігієни (в побуті і на виробництві), логічно було б висловити припущення про зменшення частоти екзогенної (з повітря, води, землі, шкіри, навколишніх предметів тощо) масивної інвазії патогенних мікроорганізмів у внутрішнє середовище людини. Мабуть, таке міркування і було причиною того, що був не так давно час, зокрема в повоєнні роки, коли роль мікробів дещо недооцінювалась і реактивності організму, його імунітету відводилась виняткова роль. Але всі ці припущення не виправдались з багатьох причин. Досить назвати лише головні з них, а саме:

а) поява дуже вірулентних і нечутливих до багатьох сучасних антибіотиків та інших лікувальних засобів штамів патогенних мікробів;

б) розвиток хірургії з її новітніми складними, як інвазивними, так і не-інвазивними, методами дослідження та лікування, які сприяють проникненню патогенної мікрофлори безпосередньо в судинне русло; збільшення числа операцій у людей похилого віку та тривалості хірургічних втручань;

в) різке погіршення екології на планеті з її негативним впливом на стан здоров'я людини.

У патогенезі сепсису, крім масивності та вірулентності мікрофлори, важливу роль відіграють анатомо-фізіо-логічні особливості первинного осередку (вхідних воріт), особливості неспецифічної та специфічної реактивності організму, а також багато інших місцевих та загальних чинників (захворювання, вік тощо). Свідченням ролі масивності інвазії мікрофлори в організм у патогенезі сепсису є розвиток останнього переважно при великих та тривало існуючих осередках місцевої інфекції, інвазивних дослідженнях та інтенсивній інфузійній терапії з порушенням асептики чи прямому надходженню її в судинне русло (кровообіг).

Велику роль у розвитку місцевої інфекції та її' ускладненні сепсисом відіграють наявність у зоні вхідних воріт (первинного джерела) великої кількості ушкоджених (змертвілих та напівзмер-твілих) тканин, порушення в зоні їх кровообігу (гіпоксія тканин), затримка виділення з них назовні ексудату, мікробів, токсинів, продуктів розпаду клітин, недостатній доступ у місце вторгнення мікробів кисню та підвищене всмоктування токсинів і мікробів тканинами. За таких умов місцеві механізми тканинного і гуморального захисту не можуть ефективно протидіяти розмноженню мікроорганізмів та розвитку інфекції. Неабияке значення має локалізація первинного джерела. Інфекційні запальні процеси в замкнутих кісткових та суглобових порожнинах, в кістковому мозку, в плеврі, очеревині (з великою здатністю цих порожнин до всмоктування), у додаткових пазухах верхньої щелепи, сечовивідних шляхах, шкірі з її багатою лімфатичною системою, підшкірній основі з її малою опірністю проти інфекції і можливостями горизонтального поширення в ній, у молочній залозі з ії багатою кровоносною, лімфатичною та прото-ковою системами і нерідким лактоста-зом у породіль є найчастішими анатомічними першоджерелами сепсису. У разі виникнення сепсису через пряме проникнення в судини патогенної мікрофлори (ангіогенний сепсис), особливо за тривалого існування вхідних воріт, анатомо-фізіологічні особливості їх (вхідних воріт) не мають істотного значення, оскільки мікрофлора відразу потрапляє в загальний кровообіг, і в цьому разі лише локалізація вторинних осередків інфекції істотно залежить від анатомо-фізіологічних властивостей тканин та органів. Сепсис переважно розвивається при випадкових ранах з масивними зонами ушкодження тканин, нерідко з порушенням цілості магістральних судин та кісток та глибоких поширених опіках, таких частих інфекційних захворюваннях, як гематогенний остеомієліт та гнійний артрит, гнійний плеврит, перитоніт, пієлонефрит, флегмони та абсцеси різних локалізацій, бешиха, мастит, гнійний тромбофлебіт тощо (С. Попкі-ров, 1977).

Крім зазначених місцевих осередків інфекції, сприятливими умовами для розвитку сепсису є уможливлення прямого попадання патогенних мікробів у судинне русло або стерильні анатомічні канали (сечові, жовчні тощо) протягом тривалого часу чи у великій кількості. Це може бути при травматичному чи іншого походження порушенні цілості (проникності) стінки судин чи каналу. Особливо часто це спостерігається зараз через запровадження в лікарську практику нових технологій дослідження та інтенсивної терапії, які пов'язані з уведенням у судини та канали катетерів, провідників, голок тощо на тривалий час. Унаслідок порушення правил асептики через ці пристрої мікрофлора потрапляє у внутрішнє середовище організму (в систему кровообігу чи в порожнини каналів). За нормального стану імунітету мікроорганізми та токсини (екзотоксини, ендотоксини мікробних клітин, а також тканинні токсичні речовини змертвілих тканин) знешкоджуються (фагоциту-ються та нейтралізуються), бактеріемія можлива лише епізодично і генералізація інфекції стримується, хоч загальна реакція організму на інтоксикацію та мікроби може бути значною. Цю реакцію відомий патолог І.В. Давидовсь-кий (1960) назвав гнійно-резорбтив-ною лихоманкою. За умови правильного своєчасного лікування місцевого осередку ця реакція оборотна, і явища токсемії зникають в середньому через тиждень. Якщо ж цього не відбувається (за умови правильного лікування), це свідчить про початок сепсису. Патогенез сепсису визначається мікробним чинником, особливостями і локалізацією місцевого осередку (вхідних воріт) і загальною, зокрема імунологічною, реактивністю. Розвиток сепсису, зокрема блискавичного, після незначних пошкоджень (колота рана пальця руки тощо) є незаперечним свідченням значення загальної реактивності, проявом різкого порушення імунітету. Останнє буває наслідком як природжених особливостей хворого (дефекти імунної системи, наприклад агаммаглобуліне-мія), так і переважно набутих під впливом різних хвороб — СНІДу, цукрового діабету, анемії, гіпопротеїнемії, злоякісних пухлин, колагенозів, а також літнього віку, променевої хвороби, стану після видалення селезінки, тяжких гіповітамінозів, а також прийому значних доз імунодепресантів, наприклад кортикостероїдів тощо.

Сприяють розвитку сепсису і багато інших загальних порушень (дегідратація, шок, атеросклероз тощо). Тобто сепсис, як і інші види хірургічної інфекції (і взагалі інфекції), є наслідком складної взаємодії збудника інфекції та реактивних властивостей організму людини. Початкову стадію сепсису (тривалу гнійно-резорбтивну лихоманку) деякі автори називають стадією токсемії. Тривале надходження токсинів, рідше — мікробів, у кров'яне та лімфатичне русла з місцевого осередку, яке маніфестується гнійно-резорбтивною лихоманкою, пригнічує та пошкоджує гуморальні та тканинні механізми захисту — хемотаксис, опсонізацію, комплементарну систему і фагоцитоз, систему Т- та В-лімфоцитів (Ю.І. Зимін, 1988; М.Н. Малиновський і співавт., 1992, та ін.) і призводить за відсутності або недостатності терапевтичного контролю за процесом до генералізації інфекції. Мікроби, фіксуючись та розмножуючись у мікроциркулярному руслі кровообігу, насичують останнє своїми токсинами, спричинюють септицемію (друга стадія сепсису), а також появу в органах та тканинах шляхом осідання в них мікробних емболів нових, вторинних, осередків інфекції у вигляді невеликих абсцесів. Це третя стадія сепсису — сепсис з метастазами, чи септикопіємія. З цих вторинних осередків сепсису у кровообіг надходить додатково велика кількість токсинів та мікробів.

Реактивність організму, зокрема імунологічна,— явище дуже складне. Переважно реакція організму на різні, зокрема токсичні, подразнення може бути середньої або ж нормальної інтенсивності, яку визначають як нормергіч-ну. У разі реакції організму великої інтенсивності, неадекватної силі подразника, її називають гіперергічною реакцією, у разі дуже слабкої інтенсивності — гіпергічною. Як гіперергічна, так і ппергічна реактивність здебільшого притаманні хворим на сепсис. Форми так званого блискавичного сепсису, що розвивається в дуже стислі строки після інвазії інфекційного агента, бувають переважно у осіб з гіперергічною реакцією, тоді як у осіб з підгострим та хронічним сепсисом частіше буває гіпергічний тип реагування.

Вивчення патофізіології сепсису в останні роки засвідчило, що сепсис не є наслідком прямої дії мікробів та їх токсинів на клітини організму. В його патогенезі велику роль відіграє поєднання системних реакцій, зумовлених численними протизапальними медіаторами, утворення яких ініціюють бактерійні ендо- та екзотоксини. Оскільки першопричиною подібної системної запальної реакції організму можуть бути також токсичні продукти змертвілих тканин, що утворюються у разі травми, панкреонекрозу, опіку тощо, сепсис вважають лише окремою формою "синдрому системної запальної відповіді". Якщо цей синдром розвивається внаслідок чітко визначеної інфекції, то його класифікують як сепсис.

Доведено, що особливу роль у ініціюванні системних реакцій організму при сепсисі відіграють полісахариди оболонки грамнегативних мікробів та полісахариди капсули і пептидоглюка-ни грампозитивних бактерій. Вони активізують макрофаги та поліморфно-ядерні лейкоцити, що призводить до посилення імунітету через продукцію цими клітинами численних медіаторів запального процесу — цитокінів. Серед останніх особливо важливими є фактор некрозу пухлин та інтерлейкіни. Цитокіни стимулюють утворення багатьох інших медіаторів запальної дії (вільних кисневих радикалів, оксиду азоту, протеолітичних ферментів, кінінів, продуктів метаболізму арахідонової кислоти — простагландидів, лей-котрієнів, біогенних амінів тощо).