Загальна хірургічна інфекція - сепсис, Детальна інформація

Септичний шок переважно спостерігається при тяжких ураженнях серця та інших внутрішніх органів, особливо багатьох із них (поліорганна недостатність). Він супроводжується високою летальністю — 50—70 % і більше.

Останнім часом розвиток септичного шоку пов'язують з гіперпродукцією в організмі хворого на сепсис оксиду азоту (NO). Останній, як проміжний продукт обміну L-аргініну, продукується у великій кількості периферичними моноцитами, альвеолярними макрофагами, клітинами Купфера, нейро-фільними лейкоцитами та судинним ендотелієм, які стимулюються бактеріальними ліпополісахаридами та цитокіна-ми. Оксид азоту, який і в фізіологічних умовах відіграє велику роль у розслабленні судин, зокрема, коронарних (його дефіцит може призводити до коронарної хвороби, гіпертензії тощо), у разі підвищення його продукції зумовлює релаксацію судин, формування набряку тканин та модулює чутливість нервових закінчень. Реагуючи з вільними радикалами, він також утворює пе-роксиніт натрію, який є цитотоксином. Ефекти дії NO на судини та нервову систему сприяють розвитку шоку. Утворення оксиду азоту інгібується кортикостероїдами — гідрокортизоном (кортизо-лом), преднізолоном.

Діагностика сепсису в типових випадках, за наявності головних, притаманних сепсису синдромів та симптомів, а саме — значного осередку місцевої інфекції, ознобу, гіпотензії та лихоманки, яка не регресує чи не зникає протягом тижня в середньому після радикального хірургічного втручання, та бактеріемії, труднощів не складає. Але такий набір ознак, зокрема наявність бактеріемії, буває не більше ніжу 50—85 % випадків.

У зв'язку з цим діагноз сепсису в багатьох випадках нелегкий і помилки трапляються досить часто — у 37 % хворих він не діагностується (В.І. Петров, Н.А. Лопаткін, 1986).

Велику роль у діагностиці сепсису відіграє клінічне спостереження за взаємозв'язком між місцевим осередком інфекції та загальною реакцією організму, зокрема залежністю останньої від стану осередку. Між станом його та вираженістю загальної реакції, зокрема, лихоманки, існує пряма залежність. Після втручання на осередку інфекції — видалення чи розкриття його, якщо він не розкритий чи недостатньо розкритий, та звільнення від гнійного ексудату і некротичних мас швидко ліквідується (протягом 3—5 діб, не більше ніж 7 діб) загальна інтоксикаційна реакція. Коли ж після радикального втручання на осередку інфекції токсичні явища не зникають або вони з'являються за відсутності ускладнень місцевого джерела, треба підозрювати сепсис незалежно від наявності чи відсутності бактеріемії. Такий розвиток перебігу хвороби треба вважати початком сепсису, його першою фазою — токсемією (М.Н. Зубков та співавт., 1989).

Поряд із наростанням загальної інтоксикації, порушенням функції багатьох органів (появою жовтяниці склер та шкіри, дихальної недостатності), прогресуванням анемії та зсувом лейкоцитарної формули крові вліво, велике значення має зупинка репаративного і регенеративного процесів у самому місцевому осередку — рані, опіковій поверхні тощо. Поява метастазів інфекції чи розвиток серцевої недостатності та септичного шоку є пізніми проявами сепсису.

Септичний шок особливо часто розвивається при грамнегативному сепсисі, при якому рідше виявляють бактеріемію. Велике значення для своєчасної діагностики сепсису, метастазів інфекції мають інструментальні, імунологічні та біохімічні методи дослідження (визначення вмісту активних лімфоцитів, молочної кислоти в крові та інших рідинах, показників коагулятив-ної активності крові тощо).

Дослідження крові на бактеріемію треба робити 5—8 разів за 48—72 год з моменту появи ознак сепсису та забирати кров на бактеріологічний посів у період піку температури тіла та ознобу. За відсутності росту бактерій на живильному середовищі, на якому засіяні виділення з рани, треба завжди зважати на наявність збудника анаеробної мікрофлори, а не на відсутність мікрофлори. Лише рання діагностика сепсису та його інтенсивне комплексне лікування істотно впливають на кінцевий результат терапії цього загрозливого захворювання.

Лікування сепсису повинно бути енергійним, комплексним, етіопатогене-тичним і індивідуалізованим. Індивідуалізація лікування хворого на сепсис будується на таких критеріях, як особливості вхідних воріт (джерело походження збудника інфекції), характер збудника, форма сепсису та патофізіологічні особливості хворого. Лікування сепсису комплексне: хірургічне втручання та консервативна терапія. Зв'язок майже всіх випадків сепсису з осередком місцевої інфекції вимагає першочергового контролю за ним, його широкого розкриття (за недостатнього дренування) та видалення девіталізованих тканин, а по можливості — і повного вирізування. Хоч у стадії сепсису і нема такої залежності між станом місцевого осередку та загальними патологічними проявами, як це спостерігається при гнійній резорбтивній лихоманці (різкий оборотний розвиток загальних явищ лихоманки після радикального втручання і санації місцевого джерела інфекції), але нехтувати санацією місцевого осередку неприпустимо.

Хірургічне втручання здійснюється як на первинному джерелі інфекції, так і на вторинних метастатичних гнояках, якщо вони можуть бути усунені хірургічним шляхом (видалення, розкриття чи аспірація шляхом пункції, наприклад, поверхневих абсцесів, глибинних гнояків, уражених інфекцією порожнин тощо). Хірургічним шляхом звичайно неможливо ліквідувати численні малі абсцеси легень, печінки, кісткового мозку тощо. У цьому разі все залежить від терапевтичних заходів, насамперед антибіотико- та дезінтоксикацшної терапії. Проте і при таких метастатичних абсцесах можна застосувати пункцію їх та аспірацію гною під контролем ультразвукового дослідження чи комп'ютерної томографії.

У подоланні генералізованої інфекції вирішальна роль належить антимікробній та детоксикаційній терапії. Антимікробна терапія сепсису здійснюється переважно антибіотиками (ан-тибіотикотерапія). Вона проводиться антибіотиками, до яких збудник сепсису чутливий. Це установлюють під час попереднього визначення мікрофлори та її чутливості у осередку місцевої інфекції, яка ускладнилась сепсисом, або a priori на підставі широкого спектра дії призначеного антибіотика, якщо мікрофлора і її чутливість не могли бути визначеними через швидкоплинність розвитку сепсису. В останньому разі в первинно призначену антибіотикотера-пію в подальшому повинна бути внесена корекція після мікробіологічного дослідження мікрофлори (висівання її з крові) та визначення чутливості її до антибіотиків.

Найефективнішими в лікуванні стафілококового сепсису є аміноглікози-ди (гентаміцин і ін.) та цефалоспори-ни З—4-го поколінь, а стрептококового — препарати групи пеніциліну та еритроміцин. При грамнегативному сепсисі ефективні гентаміцин, левоміцетин (хлорамфенікол), метронідазол, кліндаміцин, ципрофлоксацин і його деривати, а також сульфаніламіди, зокрема бактрим (метаприм), тієнам тощо. Антибіотикотерапію, зокрема препарати групи пеніциліну, в тому числі його напівсинтетичні форми, призначають у великих дозах за відповідною схемою. Антибіотики вводять як внутрішньом'язово, так і внутрішньовенне та ендолімфатично (відповідні препарати та їх форми), якщо не уражений травний канал, — то й перо-рально (наприклад, препарати ципро-флоксацину та сульфаніламіди). Високу протимікробну активність має тієнам.

Антимікробна терапія включає також лазерне та ультрафіолетове опромінення крові та ін. Дезінтоксикаційна терапія (інтоксикація зумовлена як екзо- та ендотоксинами мікробів, так і продуктами обміну — пептидними сполуками різного типу, середніми молекулами, комплексами антиген—антитіло, біогенними амінами тощо) здійснюється шляхом розведення токсичних речовин у крові, зв'язування їх (нейтралізації) та виведення з організму. Детоксикацію проводять за допомогою різних за хімічним складом речовин (розчинів) та фізико-хімічних процедур (гемо- та лімфосорбція, плазмаферез, перитонеальний діаліз, форсований діурез, нирковий діаліз тощо). Зниження концентрації, інактивація та виведення токсинів здійснюються спеціальними речовинами: розчинами різного складу — ізотонічним (0,9 % розчин лактату натрію та натрію хлориду), розчином Рінгера—Локка, дисолем, три-солем, полісолем, 5 % розчином глюкози (10—20 %), розчином протеїну (10 %), альбуміну, нативною та сухою плазмою, свіжою кров'ю, желатиною (інактивація, зв'язування), полі-вінілпіролідоном, макродексом (зв'язування та виведення) тощо. При ускладненні сепсису токсичним шоком використовують моніторинг кровообігу (ЕКГ, артеріальний та центральний венозний тиск, пульс), лікування спеціальними протишоковими розчинами (реополіглюкін, полівінілпіролідон) та розчинами білків (альбуміну, протеїну), нативною плазмою. Для підтримки серцевої діяльності та вентиляції легень призначають серцеві глікозиди, кисневу терапію, зокрема гіпербаричну оксигенацію та штучну вентиляцію легень тощо.

Виведення токсичних продуктів при сепсисі проводиться також штучним гемодіалізом та форсованим діурезом, шлунково-кишковим та перитонеаль-ним діалізом, гемо- та лімфосорбцією, підключенням ксенопечінки та ксено-селезінки тварин (свині).

Їнфузійно-трансфузійною терапією, поряд з детоксикацією, також регулюють порушення обміну речовин та налагоджують енергетичне парентеральне живлення організму.

Головним джерелом постачання енергії при парентеральному харчуванні є 10 % розчин глюкози (але не більше З г глюкози на 1 кг маси тіла). Джерелом енергії є жирові емульсії, які ще мало використовуються через їх дефіцит та значну частоту пірогенних реакцій. Порушення білкового обміну компенсуються за рахунок введення розчинів амінокислот, серед яких повинні бути всі незамінні амінокислоти, білкових препаратів.

Об'єм інфузійної терапії визначають на підставі кількості втраченої води, електролітів, азоту (з сечею, калом, потом, видихуваним повітрям). Для цього визначають гідроіонну рівновагу в рідкому середовищі організму.

За відсутності грубих порушень з боку органів травлення призначають висококалорійне та вітамінізоване ен-теральне харчування (не концентровані бульони з нежирних сортів м'яса та мелене м'ясо, овочеві та молочні супи, сир та кефір, фруктові соки та киселі тощо). Ентеральне харчування, його склад визначаються з урахуванням порушень функцій внутрішніх органів, зокрема печінки та нирок. Обов'язковим є застосування вітамінних препаратів, насамперед аскорбінової кислоти, вітамінів групи В та ін. Велику роль відіграє імуностимулююча та імуноко-ригуюча терапія (введення нативної крові, плазми, лейкоцитної маси — нейтрофілів, імуноглобулінів, антитоксичних сироваток, препаратів пригру-динної залози — тималіну, тактивіну, тимогену; кортикостероїдів тощо). У лікуванні грамнегативного сепсису перспективна імунізація вакцинами проти грамнегативних мікробів (Escherichia coli, Pseudomonas aeroginosa).

Важливим є застосування інгібіторів різних медіаторів септичного запального процесу, зокрема інгібіторів протеолітичних ферментів — контрикалу, трасилолу та ін. (А.В. Григорян, 1970; К.М. Веремєєнко, 1971; В.К. Гости-щев, 1987), інгібіторів утворення фактора некрозу пухлин (трентал), інгібіторів простагландинів (ацетилсаліцилова кислота), інгібіторів вільних радикалів та оксиду азоту (кортизол, преднізолон), а також засобів гіпосенсибілізації.

Належне місце посідають оксигенотерапія, дихальна гімнастика та відво-лікальна терапія — вони запобігають ате-лектезу легенів та пневмонії; дигіталі-зація (серцеві глікозиди — строфантин, корглюкон тощо), препарати, що захищають від пошкодження клітини печінки, так звані протектори печінки (есенціале, гептрал), та засоби, що поліпшують функцію нирок (спіроно-лактони та осмотичні діуретичні засоби) тощо. Тромбоемболічним ускладненням запобігають та лікують їх засобами, що знижують згортання крові та адгезію тромбоцитів (персантин тощо) та поліпшують текучість крові (полівініл-піролідон, реополіглюкин та ін.).

Величезне значення має догляд за хворими. Належна гігієна хворого, свіже повітря, спокій та чуйне ставлення, динамічний контроль за функціями, ретельне виконання всіх лікувальних заходів — все це здатне забезпечити максимальну ефективність лікування. Проте навіть за умови виконання всіх перелічених заходів летальність при сепсисі залишається ще високою і коливається залежно від форми та виду сепсису від 20 до 50 %. Особливо висока летальність спостерігається при грамнегативному сепсисі. На відміну від циклічних інфекцій, які звичайно спричинюються специфічним збудником, мають визначений інкубаційний період, характеризуються специфічними морфологічними змінами в органах та системах і великою контагіозністю (внаслідок чого можливе значне поширення серед населення), сепсис не має перерахованих особливостей. І тому хворі на сепсис не потребують проведення протиепідемічних заходів у звичному розумінні цього терміну. Профілактичні заходи під час догляду за хворим на сепсис обмежуються простими санітарно-гігієнічними заходами.

Основу профілактики сепсису складають заходи з профілактики інфекційних ускладнень ран, у тому числі мікротравм, та лікування хірургічних інфекційних захворювань. Неабияке значення мають суворі асептичні заходи — як організаційні, так і технічні (організація роботи в хірургічних стаціонарах та хірургічних кабінетах поліклініки з дотриманням правил асептики, боротьба з назокоміальною інфекцією (госпіталіз-мом), бережливе ставлення до тканин під час операцій, недопущення мікробної контамінації порожнин організму під час маніпуляцій на органах тощо.

Значне місце в профілактиці інфекції, зокрема грамнегативної, можуть зайняти вакцинація моновакцина-ми та розробка нових засобів лікування хірургічної інфекції.