Загальна хірургічна інфекція - сепсис, Детальна інформація

Ланцюг системних реакцій, зумовлених мікробами, їх токсинами та про- тизапальними медіаторами, призводить до розвитку кардинальних симптомів сепсису та його ускладнення в пізні стадії' — септичного шоку та поліорган-ної недостатності (легень, нирок, печінки, кісткового мозку, кишок та ін.). Ураження органів значною мірою пов'язане з переміщенням (транслока-цією) величезної маси мікробів та їх токсинів з кишечнику в судинне русло.

Неконтрольований каскад системних запальних реакцій, багато з яких у контрольованій і негенералізованій формах є складовими фізіологічного захисного механізму організму, змінює призначення цих реакцій (для підвищення імунітету) на протилежне (параліч імунітету). З огляду на такий ефект каскад системних реакцій при сепсисі афористично порівнюють з "аутоканібалізмом" ("септичний аутоканібалізм").

Досягнення у вивченні патогенезу сепсису створюють підґрунтя для розширення арсеналу цілеспрямованих лікувальних засобів. Зокрема, призначають інгібітори різних медіаторів: чинники некрозу пухлин (трентал), вільні радикали, оксид азоту, простагландини, ацетилсаліцилову кислоту, моно-клональні анталейкоцитарні антитіла тощо.

Патологоанатомічні зміни в організмі хворого на сепсис численні, але, на відміну від циклічних інфекцій, неспецифічні. Вони полягають у запально-дистрофічних та некротичних явищах у органах та тканинах хворого. Їх прояв залежить від фази та характеру сепсису. Найбільші зміни виявляються в серці, органах, що багаті на рети-кулоендотеліальну тканину (селезінка, печінка, лімфатичні вузли тощо), та в нирках. Морфологічно переважають явища жирової дистрофії. Серце має такий вигляд, як при серозному міокардиті, рідко — ендокардиті (при стрептококовому та колі-бацилярному сепсисі). У печінці виявляють дрібно-фокусні ділянки некрозу, в нирках — запально-дистрофічно-некротичні зміни в канальцях, іноді пієліт, нефрит. Селезінка значно збільшується, стає м'якою, повнокровною, темно-

червоною. В ній виявляють гіперплазію пульпи, ознаки некрозу та розпаду клітин, велику кількість лейкоцитів та гемолізованих еритроцитів, гемосиде-рину, плазматичних клітин.

У лімфатичних вузлах — гіперплазія їх та фолікулів, десквамація ендотелію синусів.

У кровоносних судинах, особливо невеликих, — явища васкуліту та некрозу і гіалінозу клітин стінок.

У шкірі, серозних та слизових оболонках, в паренхіматозних органах — дрібноосередкові крововиливи.

У нервовій тканині — набряк глії, серозний менінгіт, іноді фокальний енцефаліт.

У травному каналі — набряк слизової оболонки, крововиливи, явища ексудації.

При септикопіємії, поряд із зазначеними змінами, в різних органах та тканинах виявляють переважно численні невеликі гнояки — вторинні осередки (метастази) інфекції. Вони локалізуються переважно в печінці, легенях, нирках, мозку, шкірі, клітковині, кістках та суглобах. Як частота метастазів, так і їх локалізація значною мірою залежать від характеру збудника інфекції. Так, стафілококовий сепсис супроводжується метастазуванням у 95 % випадків, переважно в легені, кістки, суглоби, мозок та його оболонки, підшкірну основу, нирки. При грамнегативному сепсисі метастази спостерігаються набагато рідше (у 25 %) і локалізуються частіше в печінці, мозку, його оболонках, нирках, сечових шляхах, кістках.

Дистрофічні, запальні та некротичні процеси в органах та тканинах і вторинні осередки інфекції (метастази) в них різко порушують функції (як спеціальні, так і захисні) цих органів та систем, часто спричинюють спочатку метаболічну, а пізніше дихальну та серцеву недостатність (A.Kazda, 1988). Поліорганна недостатність поглиблює спричинені мікробною інтоксикацією порушення в організмі, призводить до тяжких ускладнень (септичного шоку, тромбогеморагічних явищ, тяжких розладів ЦНС тощо).

Клінічну картину сепсису складають ознаки та симптоми первинного місцевого осередку інфекції, яка є у більшості хворих, та ознаки загального інфекційного захворювання з симптомами ураження внутрішніх органів. Звичайно в клініці сепсису, незалежно від стадії його, переважають явища гострого загального інфекційного захворювання. Найбільш виразним симпто-мокомплексом його є лихоманка з високою температурою тіла, ознобом та пітливістю. Така лихоманка особливо характерна для септицемії. Температурна крива в цій стадії сепсису має гек-тичний характер (febris hectica) з різницею показників у З °С і більше між ранковою та вечірньою. Вважається, що підйоми температури збігаються з викидом у кров'яне русло токсинів.

При септикопіємії (сепсис з метастазами) температурна крива має переважно тип постійно високої (febris continua) без різких коливань між ранковою та вечірньою.

Початкова стадія сепсису — токсемія — за характером лихоманки близька до септицемії, з дещо меншою ви-раженістю температурної кривої та ознобу. Загальний стан хворого з початком сепсису тяжкий і швидко погіршується.

Проявами інтоксикації при сепсисі є також різка слабкість, кволість, втрата апетиту, головний біль, диспепсичні розлади, пригнічення психоемоційної сфери (рідше ейфорія та збудження), аж до непритомності.

Як системна запальна реакція сепсис супроводжується ураженням усіх систем та органів. Функції порушені різною мірою, що пов'язане з різницею між їх попереднім станом та особливостями збудника і реактивністю організму хворого. Проте незалежно від початкового стану найбільшою мірою уражуються органи, що багаті на ретикулоендоте-ліальну тканину, тобто печінка, лімфатичні вузли, кістковий мозок, селезінка, нирки, легені та серцево-судинна система. Це пов'язано насамперед з роллю цих органів і систем в життєдіяльності організму, забезпеченні його гомеостазу та в процесах знешкодження токсичних речовин у організмі, дезінтоксикації. Ураження цих органів супроводжується численними клінічними ознаками та ускладненнями.

осередковими (петехіальними та більшими) крововиливами, вкрита потом. Слизова оболонка губ ціанотична, слизова оболонка язика суха, з коричнево-сірим нальотом. Голос глухий, низького тембру, що пояснюється дегідратацією організму, зокрема слизових оболонок.

Розлади серцево-судинної системи виявляються в тахікардії, зниженні артеріального тиску, серцевого викиду, приглушеності тонів серця. Частіше розвивається міокардит, рідше — ендокардит. Дихання прискорене, неглибоке. Нерідко виявляється пневмонія, яка потребує диференціації з'метаста-тичними абсцесами.

З боку травної системи поряд із диспепсичними явищами (нудота, рідше блювання) нерідко спостерігаються ентероколіт, особливо при стафілококовому сепсисі, токсичний гепатит. Останнім та гемолізом еритроцитів зумовлюється жовтяничність склер та шкіри, особливо часто жовтяниця буває при грамнегативному сепсисі.

У крові спостерігаються високий лейкоцитоз зі зсувом формули крові вліво (поява незрілих форм лейкоцитів нейтрофільного ряду — паличкоядерних та юних форм). Зникають еозинофіли, різко зменшується кількість лімфоцитів. Катастрофічне прогресує анемія внаслідок ураження кісткового мозку та гемопоезу. Поряд з кількісними змінами гемограми спостерігаються біохімічні порушення, зокрема в білковому та вітамінному складі (головним чином унаслідок токсичного пошкодження печінки). Різко зменшується концентрація малодисперсних білків-альбумінів та збільшуються рівні глобулінів і фібриногену. Змінюється ферментний спектр крові — наростає концентрація протеолітичних ферментів, кінінів (Г.А.Івашкевич і співавт., 1979). Знижується продукція вітамінів A, D, К, В тощо. Виникають порушення системи згортання крові. Біохімічні зміни в крові зумовлюють у перший період розвитку сепсису підвищення коагулятивних властивостей крові (що може спричинити тромбоемболічні ускладнення). Згодом унаслідок наростання проявів протеолізу (фібринолізу), пригнічення утворення чинників згортання крові в печінці та збільшення витрат цих чинників на утворення тромбів у мікро-циркуляторному руслі кровообігу спостерігаються зниження коагулятивних властивостей крові і підвищення кровоточивості. Наслідком останньої є нейротрофічні геморагії різного характеру в шкіру, переважно петехії чи у вигляді смужок (екхімози), та в слизові оболонки, особливо травного каналу.

В сечі виявляють білок, лейкоцити, циліндри. Відносна щільність сечі та діурез знижені. Нерідко спостерігаються клінічні (фізикальнІ) ознаки пієліту (пієлонефриту), зокрема біль у попереку тощо.

При септикопіємії в різних тканинах та органах (шкіра, клітковина, суглоби, окістя, мозкові оболонки, легені та ін.) виявляють вторинні осередки інфекції (метастази). Метастази інфекції особливо характерні для стафілококового сепсису (95 %). Це пояснюється здатністю стафілококів згортати фібрин, що сприяє мікробам та токсинам, які потрапляють у кровообіг з рани чи іншого джерела, осідати в органах. Стрептококи, а також колі-формні мікроби не згортають фібрин, і тому можливість їх фіксації у органах набагато менша. Метастази інфекції в цих випадках сепсису складають 25—35 % відповідно.

Метастази виявляють за допомогою рентгенологічних, сонографічних методів, комп'ютерної томографії, ядерно-магнітного резонансу тощо.

Всі види обміну речовин порушуються. Загальний характер метаболізму характеризується різкою перевагою ката-болічних процесів над анаболічними. Різке підвищення катаболізму призводить до активізації базального обміну, швидкої втрати маси тіла (внаслідок великих енерговитрат організму за рахунок жирів та білків), рідини (дегідратація і порушення гідроіонного стану), зниження концентрації натрію та хлоридів, а також кальцію, підвищення рівня калію, ацидозу. Ацидоз нерідко може розвиватися також через порушення дихання, тобто метаболічний ацидоз посилюється дихальним. Але в багатьох випадках сепсису, переважно грамнегативного, спостерігається алколоз (при частому глибокому диханні), і тоді порушується кислотно-основний стан. Порушення обміну речовин тісно зв'язані з розладами його регуляторів — гіпоталамо-гіпофізарного комплексу та периферичних ендокринних залоз — надниркових залоз, внут-рішньосекреторної функції підшлункової залози тощо.

Невеликі запаси глікогену, які в організмі людини зосереджені в печінці та в невеликій кількості у м'язах, при сепсисі швидко вичерпуються (в перші 12 год). Через анаеробний глікогенез організм не здатний повністю забезпечити себе енергією і починається використання енергії за рахунок жирів та білків. Включення їх у процеси катаболізму стимулюється активізацією симпатичної частини вегетативної нервової системи, катехоламінами, кортикостероїдами та глюкагоном. Постачання організму енергією за рахунок жирів та білків супроводжується швидкою і значною втратою маси тіла хворого. Втрата жирової маси за добу може досягати 200—500 г, а втрата білків — 200—300 г. Катехоламіни та глюкагон (це перші посередники, чи месенжери, процесу ліполізу) шляхом активізації аденілатциклази каталізують утворення з аденозинтрифосфату циклічного аде-нозинмонофосфату (ЦАМФ), а останній активізує тригліцеридліпазу, яка каталізує розпад тригліцеридів жирових клітин на гліцерин та жирні кислоти. Останні, окислюючись у циклі Кребса (цикл трикарбонових кислот, або ж цикл лимонної кислоти), постачають організму енергію. В такому самому напрямку, хоч не так інтенсивно, діють кортизол та соматотропін. Другим джерелом енергії служать білки м'язів, амінокислоти яких утилізуються печінкою для потреб неоглікогенезу. В цьому процесі кортизолу належить ще важливіша роль, ніж у ліполізі. Секреція інсуліну у хворих на сепсис взагалі знижена і активізується гіперглікемією, яка спостерігається в початковій стадії сепсису як наслідок гіперкатехоламінемії.

Демонстративні зміни відбуваються в місцевому осередку інфекції. Гальмується розвиток грануляцій, вони стають блідо-сірі, в'ялі, втрачають блиск і вологість, а потім некроти-зуються, ексудату стає мало, він рідкий, серозно-гнійний чи серозно-геморагічний ("суха рана"). В місцевих осередках запалення прогресує некроз тканин. Навколо джерела інфекції часто виявляють тромбофлебіт та лімфаденіт і лімфангіт. Загальний вигляд рани (осередку) засвідчує зупинку в ній регенеративно-репаративного процесу.

Клінічні симптоми, зокрема фізикальні, є найважливішими ознаками сепсису і становлять підґрунтя для його діагнозу. Разом із тим, виходячи з дефініції цього захворювання, діагноз сепсису вимагає підтвердження результатами дослідження крові, виявленням бактеріемії. Хоч бактеріемія як явище епізодичне, транзиторне можлива при різних місцевих осередках інфекції без клінічних ознак сепсису (деякі вчені виділяють бактеріемію навіть у окрему форму розвитку інфекції), далеко не у всіх хворих на сепсис, навіть при багаторазових дослідженнях, вдається виявити її. Цією обставиною пояснюється те, що поряд із терміном "сепсис" нерідко використовують термін "септичний стан" та інші (Г.А. Ївашкевич, 1976, та ін.) Мабуть, з цього приводу багато західних учених, особливо з США, сепсисом називають будь-яку гнійну інфекцію ран та післяопераційну інфекцію з наявністю абсцесу, що потребує дренування. Проте є повідомлення, що вдавалося виявити бактеріемію у 99 % хворих на сепсис у перших трьох пробах крові протягом доби (S.G. Rabinowith, 1980). Звичайно, в кожному випадку септичного стану треба намагатись підтвердити діагноз результатами дослідження крові (бактеріемія), але з огляду на сьогоднішнє розуміння патогенезу сепсису, фазність розвитку останнього (токсемія, септицемія та септикопіємія), а також недоліки технології мікробіологічного дослідження таке щотвердження не завжди можна одержати. Тому відсутність бактеріемії за наявності клінічних ознак сепсису не може заперечувати діагноз його. Для підвищення частоти виявлення бактеріемії при підозрі на сепсис, а тим паче за наявності незаперечних клінічних ознак його, сіяти кров треба багаторазово (до 3 разів на добу, якщо в перших пробах культуру не виявлено) і особливо в період піку лихоманки, та проводити мікробіологічне дослідження в умовах як аеро-, так і анаеробіозу. Для мікробіологічного підтвердження діагнозу грамнегативного сепсису, коли виявити мікроорганізми в крові в перші 48 год складно, в США були спроби використати тест з відшукуванням у крові ендотоксинів грамнегативних мікробів, які складаються з ліпопроте'їдів зовншіньої мембрани цих мікроорганізмів. Для тесту було використано лізати амебовдних клітин раку Lunulus polyphemis. Приготований лізат при змішуванні з ендотоксином in vitro перетворювався на гель. Але на практиці використання цього тесту виявилось малоефективним.

При мікробіологічному дослідженні крові та матеріалу (гною) з рани (чи іншого осередку інфекції") можуть бути одержані нетотожні види мікроорганізмів. Рани нерідко забруднюються іншими, крім тих, які спричинили сепсис, мікроорганізмами. У зв'язку з цим мікрофлору рани (місцевого гнійного процесу) за відсутності у хворого на сепсис бактеріемії не можна приймати за збудника сепсису. Відсутність росту мікрофлори на мікробіологічному середовищі при засіванні останнього виділеннями з гнійної рани чи кров'ю вказує на анаеробний характер мікробів, а не на відсутність їх.

Сепсис часто ускладнюється багатьма загальними та місцевими формами патологи, які переважно і призводять до загибелі хворого. Серед ускладнень найчастіші пневмонія, кровотеча, як внаслідок арозії судин у рані чи гнійному осередку (арозійна, механічна кровотеча, нейротрофічна внаслідок порушення системи згортання крові), тромбоемболія магістральних судин (легеневої артерії, судин мозку, кінцівок, особливо нижніх), токсичний чи септичний шок, пролежні та ін. Найне-безпечнішим є токсичний шок, який особливо часто супроводжує грамнега-тивний сепсис. На тлі сепсису шок супроводжується різким падінням серцевої діяльності — частим малим пульсом , низьким тиском, дихальною недостатністю, що проявляється тахіпное та ціанозом (з рум'янцем на щоках в гі-пердинамічній фазі шоку), липким потом, олігурією аж до анурії, дисемі-нованим внутрішньосудинним згортанням крові (синдром ДВЗ) та іншими симптомами.