Гнійні захворювання кісток і суглобів. Остеомієліт, Детальна інформація

Наведена вище концепція лежить у основі рекомендованих лікувальних засобів: призначають антибіотики, антикоагулянти, протеолітичні ферменти, декомпресію кістки.

Як свідчать клінічні спостереження, у виникненні гострого гематогенного остеомієліту важливу роль відіграють чинники, які провокують його або сприяють розвитку. Насамперед це хронічні ендогенні осередки інфекції. Вони, локалізуючись в уражених карієсом зубах, мигдаликах, сечових шляхах, жіночих статевих органах, сенсибілізують організм і роблять його сприйнятливим до розвитку остеомієліту. Безпосередньо можуть спричинити розвиток запального процесу в кістці закриті травми (пригнічуються місцеві захисні сили кісткового мозку), переохолодження, перевтома, авітаміноз, виснаження організму внаслідок перенесених раніше захворювань.

Патологоанатомічні зміни в кістці при гострому гематогенному остеомієліті розпочинаються з виникнення осередку запалення, яке частіше локалізується в метафізі. Воно характеризується місцевим розширенням судин, сповільненням руху крові, підвищеною проникністю судинної стінки, міграцією клітинних елементів і лейкоцитарною інфільтрацією кісткового мозку.

Серозний, а пізніше гнійний запальний ексудат перебуває в кістці під високим тиском. Він намагається знайти вихід як вздовж, так і вшир кістки. Набряк охоплює гаверсові канали, стискає венозні судини, які через деякий час тромбуються. Все це порушує живлення кістки і призводить до її некрозу. Поширюючись гаверсовими каналами, гній розпушує кістку. Утворюються різної величини ділянки кістки, які повністю втратили зв'язок з материнською основою, змертвіли. Це — секвестри. Залежно від місця утворення Г. Акжігітов (1986) ділить їх на кортикальні (локалізуються в компактному шарі кістки), центральні (формуються з ендоосту і циркулярне охоплюють кістковомозковий канал), пенетруючі (некроз всієї товщини компактного шару, але обмежений лише певним сектором по обводу кістки, де один кінець його залишається в порожнині, а другий проникає в м'які тканини) й тотальні (некроз захоплює увесь обвід кістки).

Після остаточного відмежування секвестр зі всіх боків оточений гноєм. Довкола нього формується так звана секвестральна коробка. Секвестри можуть бути різної величини (від 0,5 см до 20 х З см у діаметрі). Іноді некроти-зується вся кістка.

Гній, який поширюється вздовж кістки, досягнувши суглоба, може зруйнувати суглобову капсулу, проникнути в суглоб і спричинити гнійний артрит. Дійшовши до окістя, він відшаровує його, збирається під ним у вигляді субперіостального абсцесу. Потім гній прориває через окістя і виходить у міжм'язовий простір, утворюючи міжм'язову флегмону. Зрештою гній проникає через стоншену шкіру, внаслідок чого утворюються нориці. Уражена кістка при цьому деформується, стовщується.

Після затихання в кістці гострого процесу і переходу його в хронічну стадію судини в кістковій тканині, яка утворилася, запустівають, у міжклітинній речовині відкладаються солі кальцію, надаючи кістці особливої щільності. Що довше існує осередок деструкції, то більшою мірою виражений склеротичний процес. З часом кістка набуває особливої міцності, потовщується, стирається різниця між компактною і губчастою речовинами.

Клінічна картина. Гострий гематогенний остеомієліт — це частіше захворювання людей молодого віку, переважно чоловіків.

Гострий гематогенний остеомієліт частіше буває навесні і восени, що можна пов язати з простудними захворюваннями, зниженням реактивності організму, підвищенням його сенсибілізації.

Протягом кількох діб перед захворюванням хворий відчуває слабкість, млявість, його знобить.

Гострим запальним процесом переважно уражаються довгі трубчасті кістки — стегнова, плечова, великогомілкова. Частіше пошкоджується та ділянка кістки, яка бере найбільшу участь у рості, тобто метафіз. Інколи спостерігається й множинне ураження кісток.

Клінічна картина гострого гематогенного остеомієліту різноманітна. Т.Краснобаєв виділяє такі клінічні форми:

1) токсичну (адинамічну);

2) септикопіємічну;

3) з переваженням місцевих проявів.

`

еомієліту за перебігом нагадує гостру загальну інфекцію, що супроводжується високою температурою тіла, непритомністю, частим пульсом, низьким артеріальним тиском. Протягом перших діб може настати смерть. Підвищення температури тіла супроводжується ознобом і проливним потом. Лице гіперемійоване, на шкірі токсична висипка або петехії. Дихання часте, поверхневе. Смерть настає від серцево-судинної недостатності.

Захворювання розвивається дуже швидко, місцеві прояви не встигають розвинутися. Навіть на аутопсії не вдається виявити в кістках будь-яких змін, що характерні для цієї форми остеомієліту. За клінічною картиною цей вид остеомієліту, на думку деяких авторів, нагадує септичний шок.

Септикопіємічна форма гематогенного остеомієліту має гострий перебіг: підвищення температури тіла, озноб, блювання, прискорення пульсу, гіпотензія, зміни складу крові, виражені місцеві ознаки (набряк, болючість ураженої ділянки). В різних тканинах і органах утворюються гнійні метастатичні осередки.

Розвивається за зниженої реактивності організму і високої вірулентності мікробів. Метастази частіше виявляють у легенях. Температура тіла має постійний характер, іноді бувають блювання, пронос.

Гематогенний остеомієліт з ізольованим або численним ураженням кісток, але з переважанням місцевих проявів, також характеризується гострим початком і вираженою інтоксикацією. Хворі скаржаться на сильний, розпираючий біль у кістці, який позбавляє їх сну, загальну слабкість, втрату апетиту, головний біль, підвищення температури тіла. Обличчя бліде, губи ціанотичні, склери і шкіра жовтяничні, язик обкладений, сухий. Печінка і селезінка збільшені. Хворий загальмований, наявні тахікардія, тахі-пное. Іноді спостерігаються менінге-альні симптоми.

Під впливом лікування симптоми інтоксикації швидко минають і на перший план виступають місцеві прояви захворювання: біль у кінцівці, набряк ураженої ділянки, напівзігнуте положення кінцівки, обмеження її рухів. Хворий оберігає кінцівку, лежить нерухомо і боїться доторкнутися до неї. Одночасно з болем з'являється припухлість м'яких тканин, що без чітких меж поширюється на сусідні ділянки. Шкіра в місці припухлості через деякий час стає гіперемійованою. Паль-паторно визначають місцеве підвищення температури і дифузну інфільтрацію тканин. Під час постукування по поздовжній осі кінцівки хворий відчуває локалізований біль у кістці. У відрізках кінцівки, які вкриті товстим шаром м'язів, спочатку важко буває помітити локальні зміни. Біль пов'язаний з розвитком кісткової гіпертензії, він триває доти, поки не знизиться внут-рішньокістковий тиск (внаслідок проривання гною назовні або оперативного втручання). Біль сильний, носить нестерпний характер. Дитина не спить.

Інколи запальний процес з кістки переходить на близько розташований суглоб. При цьому контури його згладжуються, рухи в ньому обмежуються, з'являються сильний біль, симптом флюктуації. Діагноз підтверджується пункцією суглоба, під час якої одержують гній.

Зміни з боку крові характеризуються підвищенням кількості лейкоцитів, зсувом лейкоцитарної формули вліво, ознаками анемії, збільшенням ШОЕ. При цьому виді остеомієліту не уражаються гнійним процесом інші тканини й органи. Ця форма остеомієліту зустрічається найчастіше.

У діагностиці гострого гематогенного остеомієліту допомагають додаткові методи дослідження. Найдоступнішим є рентгенологічний. Він дозволяє підтвердити або заперечити діагноз захворювання, визначити локалізацію осередку ураження. Щоправда, протягом 10—14 діб захворювання рентгенологічних змін на рентгенограмах може не бути. Це пояснюється тим, що на перших порах запальний процес локалізується в кістковому мозку, а в компактному шарі кістки структурні зміни не виявляються.

На швидкість появи змін на рентгенограмі впливає клінічний перебіг гострого остеомієліту (що тяжче перебігає хвороба, то швидше вони з'являються) і застосування антибіотико-терапії (у цьому разі вони з'являються пізніше).

Перші рентгенологічні зміни торкаються м'яких тканин. Поблизу осеред-ка ураження збільшуються і ущільнюються м'язи, зникає межа між ними і підшкірною основою. Через 2 тиж стирається структура губчастого і коркового шарів кістки. Згодом з'являються осередки обмеженого остеопоро-зу і деструкції. Відзначається потовщення окістя в місці ураженої кістки. Це важливі рентгенологічні ознаки остеомієліту. З часом остеопороз кістки посилюється. У разі прогресування процесу вся кістка стає порозною, прозорою.

Через місяць від початку захворювання в кістці видно вже окремі порожнини з наявністю в них секвестрів. У разі переходу гострого процесу в хронічний осередки остеопорозу кістки на рентгенограмі починають чергуватися з осередками остеосклерозу. Коли в процес втягується суглоб, помітним стає розширення суглобової щілини.

Результати гематологічних досліджень свідчать про зміни в крові, що характерні для запального процесу.

Із спеціальних методів дослідження треба назвати такі: реовазографія, артеріальна осцилографія, ультразвукова ехолокація, шкірна термометрія, остео-тонометрія (вимірювання внутрішньо-кісткового тиску), радіонуклідний метод, теплобачення, цитологічні методи дослідження та ін. Деякі з них ще не знайшли широкого застосування, незважаючи на свою цінність.