Психологічні аспекти лікування, Детальна інформація

Від болю у тебе з'являється блювання?".

Розмова з підлітками. Дорослі, які розмовляють з підлітками, часто відчувають труднощі й розчарування, тому що відповіді підлітків часто можуть бути брутальними й небагатослівними. Однак це не завжди так. Підлітки, як і більшість людей, ставляться дружелюбно до всіх, хто проявляє щирий інтерес до них не як до окремого "випадку", а як до особистості. І якщо лікар хоче, щоб розмова виявилась ефективною, цей інтерес необхідно проявити з самого початку. Підлітки здатні до відкритості, коли опитування торкається їх самих, а не їхніх проблем. Через це ліпше починати опитування підлітка невимушеною розмовою про його друзів, школу, захоплення, сім'ю.

Підлітки звертаються до лікаря за своєю ініціативою або за порадою батьків. Вони можуть прийти самостійно або з ким-небудь із батьків. У такому випадку батькам і підліткам необхідно пояснити, що у наданні медичної допомоги підліткам потрібна певна конфіденційність. Лікарю необхідно поговорити з ним наодинці, після того як він опитав батьків. Конфіденційність грунтується не на "збереженні таємниці", а на взаємній повазі. Якщо виникла необхідність заради самого підлітка або третьої особи поділитися конфіденційною інформацією, то підліток повинен знати про це.

Деякі засоби, які сприяють налагодженню розмови з дорослими хворими, неприйнятні у спілкуванні з підлітками. Так, під час опитування підлітків з іще не сформованою розумовою сферою необхідно уникати рефлексії, тому що вона вимагає відповідних навичок мислення, якими підлітки ще не володіють. До мовчання як засобу, що спонукає хворого говорити, вдаватися не слід, бо у підлітків немає достатньої впевненості у собі, щоб реагувати на таку форму заохочення. Конфронтація (протиставлення) може викликати у підлітка занепокоєння і небажання говорити; так само як питання, що торкаються сфери почуттів підлітка, тому розмова на цю тему з дорослими дається йому з великими труднощами.

Ці перестороги не повинні стримувати лікаря у розмові з підлітками. У переважній більшості випадків, створивши дружню й неформальну атмосферу, вдасться здобути прихильність, довіру підлітка й викликати його на розмову. Лікар досягне успіхів, якщо буде триматися природно й відповідно до свого віку.

Хворі похилого віку також мають особливості, які можуть як полегшити, так і ускладнити спілкування з ними. У них можуть бути зниженими слух, зір, реакції. Вони також страждають на хронічні захворювання, які завдають їм незручності, обмежують рухливість. Хворі похилого віку можуть не говорити про свої симптоми — одні через боязкість сказати про це вголос, другі через побоювання збільшити вартість лікування або через бажання уникнути незручностей, які пов'язані з діагностичними і лікувальними процедурами. А треті взагалі можуть сприймати певні симптоми за такі, що притаманні старості, або просто забути про них.

Літні хворі розповідають про себе повільніше, ніж молоді. Лікар повинен надати їм більше часу для відповідей на його запитання. Лікар має говорити повільно й неголосно. Бажано говорити в затишному й тихому приміщенні, де лікаря ніхто не відволікає. Лікар не повинен робити спроби завершити все за один раз. Кілька розмов можуть менше втомлювати і бути продуктивнішими.

Досягнувши середніх літ, люди дедалі більше усвідомлюють свій вік. Вони починають вимірювати життя не прожитими роками, а тим, скільки їм залишилося прожити. Вони схильні згадувати минуле, аналізувати колишні радощі, жалі, конфлікти. Слухаючи розповідь хворого про його життя, лікар може краще вникнути в суть проблеми і допомогти подолати хворобливі переживання.

Хоч зроблені узагальнення стосовно людей похилого віку і доцільні, вони можуть стати причиною стереотипної поведінки лікаря, яка заважає розумінню індивідуальності хворого. Лікар повинен з'ясувати минулий досвід хворого і його прагнення. Він повинен дізнатися, як хворий справлявся "з нападами хвороби у минулому, оскільки він може і в даній ситуації вести себе так само, як і раніше. Необхідно з'ясувати, як хворий розцінює свій стан і як ставиться до себе, до свого віку: "Розкажіть мені, будь ласка, що вас найбільше тішить, що тривожить, що б ви змінили у своєму житті, якби мали таку можливість?".

У людей похилого віку, а також у всіх, хто страждає на хронічні захворювання, лікарю бажано з'ясувати, чи потребують вони сторонньої допомоги у повсякденному житті: як вони ходять, їдять, одягаються, слідкують за собою, користуються ванною й туалетом; чи скаржаться вони на нетримання сечі або калу, чи наявні і як часто бувають падіння; чи користуються вони телефоном, ходять у магазин, пральню, чи готують самі їжу, клопочуться по господарству, водять автомашину або користуються іншими транспортними засобами, чи ведуть такі фінансові справи, як плата рахунків, чи важко їм підійматися сходами; чи далеко магазин, банк; чи тривожить їх власна безпека і хто може допомогти їм. Це дозволить лікарю краще зрозуміти і лікувати літніх людей і, крім того, надасть можливість оцінити стан хворого в динаміці.

Важкі ситуації

Незалежно від віку хворого деякі риси у його поведінці і певні ситуації можуть спричинювати роздратування і зніяковіння у лікаря. Уміння лікаря долати такі труднощі повинно удосконалюватися протягом всього життя.

Мовчання. Недосвідчений лікар під час пауз може почувати себе незручно, думаючи, що розмову обов'язково треба підтримувати. Під час розповіді про свою недугу хворі часто ненадовго замовкають, щоб зібратися з думками, згадати подробиці або вирішити, чи можна довіритися лікарю і повідомити ті або ті відомості. Під час пауз лікар повинен бути особливо уважним до невербальних проявів переживань, що свідчать про важко контрольовані емоції. Якщо хворий нервує, лікарю допоможе ввічлива конфронтація: "Здається, що ви засмутилися, розповідаючи про це". У пригнічених хворих або хворих на деменцію (недоумство) спонтанне вираження емоцій може бути порушеним; вони відповідають на запитання коротко і швидко замовкають, Якщо лікар помічає такі прояви, то він зобов'язаний приділити увагу психічному стану хворого.

Інколи причиною мовчання хворого бувають допущені лікарем помилки або його нечуйність. Можливо, лікар задає дуже багато прямих запитань? Чи не образив лікар хворого, наприклад, некоректно висловленим несхваленням або засудженням? Чи не упустив лікар головний симптом: біль або задишку? Чи не відчуває хворий потреби сходити до вбиральні? Якщо це так, то лікарю необхідно призупинити або скоротити час на опитування і потім знову відновити у зручнішій для хворого обстановці.

Говірливі хворі. Не менше труднощів з надмірно балакучими хворими. Обмеженість часу й водночас усвідомлювання необхідності повністю вислухати хворого можуть проявитися у лікаря ознаками нетерпіння і навіть роздратування. Хоча ідеального виходу із такої ситуації немає, деякі заходи можуть виявитися корисними. По-перше, лікар може надати хворому повну свободу говорити протягом 5 або 10 хв. Це дасть лікарю можливість вивчити мову хворого. Чи є у нього необгрунтовані страхи або схильність до нав'язливих подробиць? Чи є розірваність або дезорганізація мислення, що свідчать про психоз? Можливо, хворий просто не має потреби у висловлюванні тривожних думок. По-друге, лікар повинен сконцентрувати думки хворого па тому, що здасться йому найважливішим. Лікар повинен проявити зацікавленість і задати відповідні запитання. Якщо потрібно, то лікар повинен чемно перервати його. Коротке резюме може допомогти лікарю змінити тему розмови, переконати хворого в тому, що він його уважно слухав і зрозумів: "Наскільки я зрозумів, біль у грудній клітці у вас виникає часто, триває довго і не завжди локалізується в одному місці. Тепер розкажіть мені про своє дихання". Лікар ніколи не повинен демонструвати своє нетерпіння. Якщо лікар вичерпав весь свій запланований час, то потрібно пояснити це хворому і призначити наступну зустріч. При цьому лікар має зазначити: "Я знаю, що ми ще багато чого не обговорили. Ми зможемо продовжити розмову завтра. У нас буде цілих півгодини".

Хворі з багатьма симптомами. У деяких випадках хворий може підтвердити у себе наявність названих лікарем симптомів. Хоча не виключено, що хворий дійсно мас патологію багатьох органів, але найімовірніше — у нього серйозні розлади емоційної сфери. У таких випадках деталізація кожного із симптомів може виявитися невиправданою. Необхідно вивчити психоемоційний стан хворого.

Патологічні страхи. Страх — часта й природна реакція на хворобу, на лікування і на сам медичний заклад. У деяких хворих страхом забарвлені їхні реакції на стресову ситуацію. Страх може сприяти поглибленню хвороби. Лікар повинен бути уважним до вербальних і невербальних проявів страху. Наприклад такі хворі часто сидять у напруженій позі, нервово перебирають пальцями або по-іншому проявляють страх. Вони можуть часто зітхати, облизувати сухі губи, пітніти більше від звичайного або навіть тремтіти. Часта пульсація сонних артерій видає прискорене серцебиття. Деякі хворі не можуть говорити. Інші роблять спроби сховати свої почуття за розмовою, вперто уникаючи причини свого неспокою. Якщо лікар виявить у хворого страх, він повинен намагатися розговорити його.

Втіха. У розмові з хворими, які відчувають страх, виникає бажання втішити їх, наприклад: "Не бійтесь, все буде добре". Одначе такий підхід може викликати зворотну дію. Поки лікар не з'ясував причину страху, його намагання заспокоїти є недоречними. Більш того, передчасне заспокоєння може перешкодити подальшій розмові, оскільки зізнання в почутті страху багато людей розцінюють як прояв слабкості. Насамперед, потрібно розібратись у переживаннях хворого. Це сприяє появі у нього відчуття впевненості. Зовсім страх зникає значно пізніше, аж коли лікар завершив опитування, обстеження і, можливо, встиг розповісти хворому, що з ним відбувається, і відкрито обговорити питання, які турбують хворого.

Гнів і ворожість. У хворих можуть бути причини для гніву; вони захворіли, не мають змоги вести звичний спосіб життя, почуваються безпорадними. І вони можуть спрямовувати свій гнів на лікаря. Можливо, лікар заслужив їхню ворожість, Можливо, він спізнився на прийом, був неуважним, нечуйним, дратівливим. Якщо це так, то лікар зобов'язаний загладити свою провину. Однак найчастіше хворі зганяють Свій гнів на лікаря, що викликаний безладом. Лікар мусить їх заспокоїти, поставитися до їхніх почуттів спокійно. Не потрібно поділяти ворожість хворого до відділення або клініки, навіть якщо лікар у глибині душі згоден із ним. Після того як хворий заспокоїться, лікар може визначитися в подальших кроках. Одначе розумне розв'язання емоційного конфлікту не завжди можливе, і людям потрібен час, щоб приборкати свій гнів.

Алкогольне збудження. Мало хто із хворих може так порушувати роботу в клініці, як люди в стані алкогольного сп'яніння. Вони звичайно є дратівливими, агресивними й некерованими. Перед тим як опитати їх, необхідно повідомити лікарняну службу безпеки. Вступаючи в контакт із хворим, лікар вітається з ним, відрекомендовується і потискує йому руку. Дуже важливо вести себе доброзичливо, не зухвало. Лікарю не потрібно дивитися п'яному у вічі, слід триматися невимушене й миролюбно, розслабити руки, не стискати їх у кулаки. Лікарю не обов'язково намагатися примусити такого хворого не шуміти або не лаятися. Краще його уважно вислухати і спробувати зрозуміти, що він говорить. Інколи такий хворий у маленькому приміщенні почувається нібито в пастці, через це краще запросити його у простору кімнату — це додасть впевненості й лікарю.

Лікар може запропонувати такому хворому поїсти або випити кави; це може заспокоїти його і якимось чином розрядити обстановку.

Плач. Як і гнів, плач також є одним із важливих проявів емоцій. Подавити його вдається рідко. Коли хворий, здається, готовий розплакатися, лікар повинен або м'яко вдатися до конфронтації, або висловити співчуття, або дати можливість поплакати. Необхідно поставитися до цього спокійно. Запропонуйте хворому хусточку, склянку води. Почекайте, поки він заспокоїться. Можете підбадьорити його, сказавши: "Поплачте, вам стане легше". Таке ставлення, як правило, примушує хворих взяти себе в руки і продовжувати розмову.

Депресія. Проявляючись втомленням, схудненням, безсонням і невизначеним болем, депресія є одним із найчастіших клінічних симптомів. Нерідко її не помічають або просто ігнорують. Через це лікар повинен бути уважним, не пропустити її, вивчити її прояви. Він повинен знати, наскільки депресія серйозна. Так само, як лікар оцінює характер болю в грудній клітці, він повинен оцінити й ступінь важкості депресії. Обидва ці симптоми с потенційно загрозливими для життя. Лікар не повинен боятися запитати хворого, чи не було у нього думок про самогубство.

Привабливі хворі. Лікарі обох статей можуть відчути потяг до своїх хворих. Якщо у лікаря з'явилися такі почуття, він може поставитися до них, з одного боку, — як до нормальної реакції, з іншого — не повинен дати їм вплинути на свою поведінку.

Треба стежити за тим, щоб стосунки не виходили за межі професійних. Інколи хворі можуть відверто загравати з лікарем або робити недвозначні пропозиції. У таких випадках лікар спокійно, але твердо пояснює хворому (-ій), що ці стосунки між ними є суто професійними, а не особистими. Лікарю треба проаналізувати і свою поведінку. А може, він зайвий раз поставився до хворого надто вже приязно, висловлював свою прихильність дуже виразно? Чи може, не усвідомлюючи того, він одягався і поводив себе спокусливо? Лікар, не повинен допускати подібних ситуацій.

Незвична поведінка і безладна розповідь про хворобу. Іноді лікар може відчувати себе незадоволеним і розчарованим контактом із хворим. Він докладно записує відповіді хворого на поставлені запитання, а історія хвороби може виявитися розпливчастою й незрозумілою; думки, що викладено у ній, не мають цілісності, мова "важка". Навіть якщо лікар старанно формулює свої запитання, йому не вдається отримати на них точні відповіді. Симптоми можуть бути описані у пишномовних виразах: "моїм нігтям важко" або "мій шлунок звивається, мов змія". Така Розповідь повинна насторожити лікаря. Він може запідозрити можливе психічне захворювання, наприклад Шизофренію. Відповіді хворого на другорядні запитання допоможуть лікарю отримати більше інформації про незвичні симптоми. У процесі опитування лікарю слід приділити увагу також оцінці психічного стану хворого, зокрема, його настрою, мисленню, сприйняттю.

Багато хворих на психоз можуть більш або менш успішно адаптуватися в суспільстві. Вони часто відкрито інформують лікаря про свій діагноз, симптоми, перебування в клініці і медикаменти, які вживають. Лікар повинен їх опитувати без хвилювання та зайвої багатослівності.

У деяких хворих, які страждають на делірій або деменцію, порушена розумова функція. Такі хворі описують свої симптоми розпливчасто й непослідовно і не в змозі розповісти, як і що з ними трапилось. Вони звичайно неуважні до запитань лікаря і відповідають нерішуче. Інколи такі хворі можуть фантазувати, тобто повідомляти частково надумані відомості, щоб не показати прогалини в пам'яті. Якщо лікар запідозрив порушення когнітивної діяльності (наприклад, деменцію), то йому не треба витрачати багато часу на з'ясування деталей. Натомість необхідно спрямувати свою увагу па оцінювання психічного етапу хворого, перевіряючи, зокрема, рівень свідомості, здатність орієнтуватися, пам'ять. Лікар може під час опитування обережно використати вихідні запитання: "Коли востаннє ви були у лікаря? Давайте подивимось, як давно це було?"; "Ви проживаєте зараз за адресою ... , а ваш номер телефону?". Правильність відповідей можна перевірити в історії хвороби (якщо, звичайно, там вказані точні відомості).

Хворі з обмеженим інтелектом. Хворі з помірно обмеженим інтелектом зазвичай можуть повідомити лікарю правильні відомості для історії хвороби. Лікар може не помітити дійсного стану й дати хворому інструкції, які він не здатний навіть зрозуміти. Якщо лікар запідозрив такі порушення, то необхідно особливу увагу приділити питанню навчання хворого. Як довго він ходив до школи, чому покинув навчання, як вчився, чи відвідував якісь курси? Непомітно лікар переходить до з'ясування психічного стану: здатність правильно рахувати, словниковий запас, загальна обізнаність й абстрактне мислення.

Якщо у хворого тяжка розумова відсталість, лікар змушений заповнювати історію хвороби за допомогою його родичів та друзів. Одначе, демонструючи зацікавленість до самого хворого і ведучи з ним нескладну розмову, лікар може встановити з ним певний контакт. Так само як у спілкуванні з дітьми, лікар у цій ситуації повинен уникати ефектної мови й поблажливої поведінки, не демонструвати своєї зверхності.