/  
 ДОКУМЕНТІВ 
20298
    КАТЕГОРІЙ 
30
Про проект  Рекламодавцям  Зворотній зв`язок  Контакт 

Тактика лікаря при визначенні діагноза, Детальна інформація

Тема: Тактика лікаря при визначенні діагноза
Тип документу: Реферат
Предмет: Медицина, БЖД
Автор: Олексій
Розмір: 0
Скачувань: 694
Скачати "Реферат на тему Тактика лікаря при визначенні діагноза"
Сторінки 1   2   3   4  
Встановлення попереднього діагнозу — наступний етап діагностичного процесу Підозра на ту чи ту хворобу виникає природним шляхом у разі співставлення її хрестоматійного опису з наявними симптомами Цей процес співставлений ґрунтується на евристичному засобі, який називається засобом типізації У процесі типізації у нас зазвичай виникають здогади, які залежать від ступеня відповідності симптомів тому опису хвороби, який ми пам'ятаємо Часто такі співставлення дозволяють швидко сформулювати попередній діагноз Незважаючи на користь типізації, важливо пам'ятати, що цей засіб може підштовхнути лікаря до прийняття поспішного рішення Аби уникнути такої пастки, лікар повинен розглянути якомога більше симптомів перед тим, як починати їх логічно поєднувати.

Водночас хрестоматійні описи захворювань зазвичай містять набір типових симптомів, що часто зустрічаються, а не саме ту клінічну картину, яка повністю відтворюється у конкретного хворого Хворі з хрестоматійно клінічною картиною — дедалі частіше виняток, ніж правило Опис захворювань ґрунтується на спостереженнях передусім за тяжкими й задавненими випадками. Тепер люди звертаються по допомогу дедалі частіше на ранніх стадіях хвороби, а тому лікар не бачить (І не може бачити) клінічної картини у всій її можливій повноті

Окрім того, через загальне старіння народонаселення планети і успіхи медицини найчастіше доводиться зустрічатись із множинною патологією й різноманітними наслідками лікування Симптоми однієї хвороби можуть бути видозмінені Іншим патологічним процесом або попереднім лікуванням Наприклад, вираженість артеріальної гіпертензії знижується після інфаркту міокарда

Інколи лікар взагалі не знайомий з типовою клінікою хвороби Особливо важко згадати рідкісне захворювання. Згадувати і співставляти симптоми лікар вчиться все життя, недоліки власного досвіду треба намагатися компенсувати співпрацею з колегами.

Умінню бачити і слухати протистоїть людська схильність звертати увагу на яскраве, емоційно виразне. Коли у приймальний покій доставляють хворого з травмою й сильною кровотечею, то порушення дихання через численні переломи ребер розпізнають далеко не зразу.

Здатність не помічати неприємне — одна із людських рис, яка притаманна, звичайно, й лікарям. А тому хворі, які добре володіють засобами індивідуальної психології, через тонкий натяк лікаря, його міміку можуть здогадатися, що саме ця тема не подобається лікарю. І якщо останньому не подобається, наприклад, розмова про гомосексуалізм, то хворий буде уникати згадки про це І лікар так і не дізнається, що його пацієнт є представником сексуальної меншини. Щоб перебороти такий бар'єр, потрібно використовувати стандартну схему опитування, яка передбачає обов'язкове згадування про такі делікатні питання, як статева орієнтація, вживання алкоголю та наркотиків тощо.

Хворі деколи замовчують факт існування у них деяких симптомів або всіляко заперечують їх. Таке приховування симптомів навіть від самих себе засвідчує, що вони підозрюють тяжку хворобу.

Інколи хворі знають більше, ніж говорять. Боязнь отримати соціальне клеймо або необхідність визнати власні промахи не дає можливості виговоритися до кінця. Лікар повинен враховувати, що деякі теми мають особливо сприятливий ґрунт для соціальне зумовленого заперечення; хвороби, що передаються статевим шляхом, алкоголізм І наркоманія — зазвичай заперечуються.

Сформулювавши попередній діагноз, лікар нерідко усвідомлює, що перед ним — цілий набір альтернативних версій. Одначе людина здатна активно розглядати лише обмежену кількість варіантів; ураховуючи також кошторис перевірки кожної версії, лікар повинен зважувати на ймовірність кожної Із них і залишати для розгляду лише декілька варіантів. Саме на таких засадах проводиться диференціальна діагностика. Під час проведення диференціальної діагностики зазвичай користуються евристичним засобом мобілізації пам'яті. Існують різні способи використання цього засобу. Наприклад, можна обміркувати ситуацію, згадуючи хвороби за принципом категорій. Ці категорії відповідають механізмам патогенезу: інфекційні хвороби, пухлини, порушення обміну речовин, хвороби сполучної тканини тощо. Уявивши собі механізм розвитку хвороби, можна перейти до другого етапу: пошук захворювання органів, з якими пов'язані симптоми. Це примусить згадати ще щось додатково. Кількість діагностичних версій зростає ще більше, якщо переглянути хвороби, які відповідають за той чи той симптом.

Лікарі, які використовують комп'ютеризовані засоби діагностики, постійно дивуються кількістю варіантів, які репрезентує їм комп'ютер. Людський мозок, як і комп'ютер, здатний зберігати велику кількість інформації; проблема лише в тому, наскільки вона систематизована й доступна. Лікарю важливо чітко усвідомити, яким чином освіта І досвід організували його знання: де саме він стикався з певним випадком — у книжках чи на практиці. Практика систематизованого пошуку допомагає лікарю освоїти оптимальний доступ до "комп'ютера", що міститься в його голові.

Деякі хвороби здатні проявлятись як хвороби-хамелеони, тобто маскуватися під інші захворювання. Так само симптоми, прояви яких пов'язують Із патологією відповідної системи органів або ділянки тіла, можуть насправді не мати до них жодного відношення; це — симптоми-міражі.

Лікарям необхідно тримати в пам'яті список серйозних, але потенційно виліковних хвороб-хамелеонів. Не треба забувати також про часті хвороби, з атиповою симптоматикою, під час аналізу яких інколи ігнорується "фоновий рівень" або вихідна ймовірність хвороби, яку легше врахувати, якщо задати собі запитання: чи відповідний у хворого спосіб життя, тип особистості. Тоді ми зможемо врахувати не тільки поширеність хвороби в популяції, але й оцінити її ймовірність у даного хворого.

Досвідчений лікар здатний скласти довгий список можливих діагнозів, хоча їх - набагато більше, ніж він спроможний перевірити. Таким чином, найважче у діагностиці — це вирішити, для яких хвороб необхідно призначати діагностичні тести. Аби відповісти на це запитання, корисно наперед підсумувати всі "за" й "проти", і це означатиме, що діагноз поставлений не тільки методом виключення, але й підтвердження.

Вирішуючи питання про диференціальну діагностику, лікар повинен використовувати не лише засіб типізації з наступним аналізом відповідності симптомів щодо хвороб. Необхідно також врахувати гостроту і важкість стану хворого. Окрім того, обдумуючи план обстеження, треба поставити собі запитання: яке із підозрюваних захворювань є найнебезпечнішим для життя пацієнта? Якщо, незважаючи на всі зусилля, впевненості у діагнозі недостатньо, слід знову замислитися про можливість рідкісної хвороби, для якої характерні незвичні симптоми. Досвідчені клініцисти здатні використати евристичний засіб типізації, щоб відчути дещо незвичне. Це "шосте відчуття" насправді означає хороші знання з клінічної медицини.

Поставивши попередній діагноз і склавши список альтернативних версій, які вимагають перевірки, лікар зобов'язаний сформулювати клінічний діагноз.

Аналізуючи альтернативні версії поступово, одну за одною, лікар спирається на так званий спосіб перевірки гіпотез. Цей евристичний спосіб базується на тому, що результати перевірки підтверджують або виключають діагноз. Позитивні результати дають змогу остаточно встановити хворобу, а негативні — беззастережно виключити її. Діагностичний тест, який дає такий ідеальний результат, називають золотим стандартом, або еталонним тестом: такі тести існують для багатьох захворювань. Наприклад, коронарна ангіографія використовується для підтвердження або виключення ішемічної хвороби серця, а біопсія печінки і легень — у разі підозри на цироз печінки або бронхогенний рак. На жаль, використовувати еталонний тест як первинний буває досить небезпечно, дорого й нераціонально, а тому в більшості випадків клінічної практики застосовують менш досконалі методи.

Призначаючи той чи той діагностичний тест, лікар повинен завжди бути впевненим у його необхідності. Тест може бути необов'язковим для перевірки гіпотези, щоб підтвердити або виключити конкретне захворювання. Призначають діагностичні тести й у разі вже підтвердженої хвороби з метою вироблення оптимальної схеми лікування, оцінки його результатів і виявлення побічних ефектів. Невміння призначати тести обґрунтовано — одна із найпоширеніших помилок у діагностиці.

Процедура призначення діагностичних тестів, особливо у випадках безкоштовного медичного обслуговування, настільки "спростилася", що лікарі одним розчерком пера вирішують цю кошторисне непросту проблему. І тому такий підхід часто буває бездумним та безвідповідальним. Як наслідок — з'явилися приводи для обстеження, які прямо не пов'язані із завданням підтвердження або виключення хвороби, а викликані сумнівами самого лікаря. Під час складання плану обстеження лікарі інколи призначають все, що тільки можна призначити. Водночас ця тактика виправдовувалася необхідністю всебічного обстеження хворого, якого нібито від лікаря вимагали вищі медичні інстанції. Ще не так давно лікарі досить широко користувалися словосполученням "повне обстеження", що виправдовувало проведення багатьох тестів, необхідність яких аж ніяк не була очевидною. Нині, в умовах ринкової економіки, таке "повне обстеження" вже с анахронізмом, адже широко застосовувані дорогі діагностичні тести не завжди ефективно допомагають у діагностиці й лікуванні.

Лікарі-практики добре знають, що час, як правило, виявляється союзником лікаря і хворого. Необхідність швидкого діагностування залежить від природи самої хвороби і можливих її наслідків, а також від особливостей конкретного хворого. Лікарі інтуїтивно розуміють, що не всі проблеми вимагають невідкладного вирішення і не кожне зволікання з діагностичними тестами веде одразу до катастрофічних наслідків. Деколи навмисна затримка їхнього виконання навіть корисна, оскільки дає можливість вести спостереження за хворим. Останнє, якщо його використати в оптимальному режимі, — один із шляхів своєрідного "переливання часу на діагностичний тест". Спостереження — це не синонім зволікання, воно припускає активний діагностичний пошук; щоб спостереження принесло користь, треба насамперед уявити собі шляхи і терміни розвитку хвороби. Ключові симптоми з часом з'являються, а не зникають.

І лікарі, І хворі думають, що треба встановити точний діагноз, незважаючи на всі труднощі й ризик. Одначе на практиці домогтися точного діагнозу будь-якою ціною іноді і безглуздо, і неекономічно.

Встановлення точного діагнозу буває поєднано з невиправдано високим ризиком деяких діагностичних тестів. А тому перед призначенням потенційно небезпечного тесту необхідно оцінити ймовірність, наслідки та зворотність можливих ускладнень. Іншими словами, перед широкомасштабним обстеженням треба зробити крок назад і запитати себе, як вплинуть його результати на подальше лікування.

Лікарі нерідко побоюються, що, не встановивши точного діагнозу, вони можуть опинитись у складному становищі під час можливого судового розслідування. Тут спрацьовує так званий принцип оборонної медицини, за якого страхуються зайвими призначеннями діагностичних тестів для захисту на судовому процесі. Одначе тест, що призначається для підтвердження або виключення малоймовірної хвороби, може більше зашкодити, ніж принести користі. За такої ситуації більшість позитивних результатів насправді псевдопозитивні, якщо чутливість та специфічність методу (тесту) не наближається до 100 %. Нагадуємо, що ймовірність позитивного результату діагностичного тесту в обстежуваного називається чутливістю методу, а ймовірність негативного результату за відсутності хвороби — його специфічністю.

Уявімо собі, що лікар має з'ясувати, чи є у хворого Ішемічна хвороба серця. Еталонний тест у цьому випадку — коронарна ангіографія, одначе спочатку призначають неінвазивну і недорогу електрокардіографічну пробу з фізичним навантаженням (на велоергометрі). Одначе ця проба аж ніяк не є досконалою, у багатьох випадках вона дає псевдопозитивний або псевдонегативний результат.

Діагностичний метод бездоганний, якщо і чутливість його, і специфічність дорівнюють 100 %, але таким є лише еталонний тест. Якщо проводиться такий тест, то апріорна ймовірність, яка, між іншим, визначається за спеціальними таблицями перед призначенням діагностичного тесту для підтвердження або виключення хвороби, не є істотною. Одначе подібних методів мало. Чим суттєвіша чутливість і специфічність методу, тим важливіша попередня інформація про хворого. Насправді, в більшості випадків, як, наприклад, під час використання електрокардіографічної проби з фізичним навантаженням, вирішальним в інтерпретації результатів діагностичного тесту є якомога точніша оцінка апріорної ймовірності, тобто ймовірність неясності даної хвороби ще до проведення тесту. Звідки береться її оцінка? Із поширеності даної хвороби, інших ЇЇ епідеміологічних характеристик і відповідності симптомів, що наявні у хворого, хрестоматійному опису захворювання(Грунтовніший виклад апріорної ймовірності подається у відповідних посібниках з теорії прийняття рішень.).

Звичайно, дуже спокусливо призначити зайвий тест нібито для "спокою хворого", але в такій ситуації навіть електрокардіографія може дати непередбачений результат і повести думки лікаря неправильним, хибним і небезпечним шляхом. Електрокардіографія у стані спокою може, наприклад, створити помилкову впевненість, що ішемічної хвороби немає.

Є у лікарів своєрідний діагностичний перехід, що зветься пороговим. Суть його полягає в тому, що лікарі встановлюють певний пороговий ступінь упевненості стосовно діагнозу, який дає змогу починати лікування й водночас припиняти, хоча б тимчасово, обстеження хворого. Для кожної хвороби цей поріг власний, він обопільне залежний від складності діагностики й відповідно неправильного лікування. До питання про завершення обстеження потрібно підходити раціонально: прийняти конкретне рішення допомагає думка, що йдеться лише про тимчасовий перепочинок — діагноз буде перевірений у процесі лікування. В якийсь момент — навіть коли можливості діагностики ще далеко не вичерпані — корисно сказати собі: "Поки що досить".

У процесі діагностики виникає ряд етичних проблем, пов'язаних з таким усім відомим поняттям, як "хвороба". Для її виокремлення використовують три різні підходи: 1) соціокультурний — порушення соціальної пристосованості; 2) статистичний — відхилення від загальноприйнятої норми; 3) фундаментальний — порушення правильного функціонування.

Порушення соціальної адаптації часто є вихідним пунктом у визначенні поняття хвороби, якщо це вся інформація, якою ми нараз володіємо. Так, відхилення від загальноприйнятих суспільних норм стало ґрунтом для віднесення наркоманії й алкоголізму до соціальних захворювань. Незважаючи на необхідність такого підходу, треба усвідомлювати і його доречність. Наприклад, соціальні норми XIX ст. змушували розглядати мастурбацію як хворобу. Ще донедавна вважалися психічними патологіями усі форми гомосексуалізму.

Таким чином, певний стан особистості може вважатися хворобливим або нормальним залежно від пануючих У суспільстві морально-етичних цінностей. Коли останні змінюються, доводиться переглядати також і медичні критерії.

Часто поняття хвороби формується не на засадах суспільної думки про те, як повинні поводитися люди, а на спостереженнях за їхнім звичайним станом. У цьому випадку патологією буде вважатися відхилення від статистичне усталеної норми.

Сторінки 1   2   3   4  
Коментарі до даного документу
Додати коментар