Тактика лікаря при визначенні діагноза, Детальна інформація

Статистичний підхід у фізіологічному сенсі можна використовувати для окремих груп людей, які "відрізняються" від інших. Ця їхня відмінність дозволяє, бодай тимчасово, виділити певну хворобу. Підвищення рівня глюкози в крові і зниження гемоглобіну дасть змогу визначити цукровий діабет і анемію ще до з'ясування фізіологічних механізмів дії на цих етапах.

Недолік статистичного підходу до визначення певного стану як патології полягає в тому, що взятий за основу рівень норми іноді буває дуже високим або, навпаки, дуже низьким. Згідно зі статистичним підходом, стан, звичний для людей без явних функціональних порушень, є бажаним. Цей підхід за медичною термінологією визначає "діапазон норми".

Найпоширеніший спосіб виявлення хвороби — це з'ясування відхилень у правильному функціонуванні певного органа або системи організму: такі відхилення вважають симптоматичними, тобто симптомами хвороби. Одначе тепер прагнуть виявити хворобу ще до появи очевидних симптомів. Дедалі частіше хворобу виявляють за допомогою діагностичних тестів, що дасть змогу, як гадають, передбачати прогресування хвороби, якщо не буде проведене потрібне лікування. Так, підвищення рівня пролактину або тиреотропного гормону вважається патологією навіть за відсутності інших симптомів.

Завершальним етапом діагностики є встановлення причинно-наслідкових зв'язків.

Діагноз встановлюють за наявності трьох компонентів: 1) симптоми; 2) хвороба; 3) причина хвороби. Трикомпонентний підхід до діагностування вимагає підсумувати знання, які належать до цілої низки медичних дисциплін. Він вимагає повного й беззаперечного пояснення стану хворого, встановлення зв'язку між анатомічними, фізіологічними, біохімічними, епідеміологічними даними та симптомами хвороби.

Виявлена хвороба повинна дійсно пояснювати всі симптоми, що наявні у хворого. Теоретично для цього використовують такі самі три умови, як і під час діагностування: хвороба повинна поєднуватися з виявленою симптоматикою, передувати їй, адже у разі впливу на хворобу яких-небудь побічних чинників змінюються і власне симптоми. Із медичної літератури відомі симптоми, що простежуються за певної хвороби. Перевірити цю першу умову, як і другу (спочатку хворобу, а потім симптоми), досить легко. Одначе для того щоб з упевненістю вважати виявлену хворобу поясненням наявних симптомів, вимагається не тільки їхня сумісність. Треба встановити, чи зміняться симптоми після впливу на хворобу. На жаль, в останньому випадку постає низка досить делікатних етичних питань. Наприклад, для доказу медикаментозної "лікарської" алергії вимагається "сліпий" (тобто без повідомлення хворому) контрольний дослід: призначають підозрюваний у виникненні алергії фармпрепарат й очікують рецидиву висипання на шкірі. Або проведення так званих провокуючих тестів, під час яких спостерігають за симптомами, що виникають після введення в організм людини певного медикаментозного препарату. І в першому, і в другому випадках можливі серйозні ускладнення, такі, наприклад, як анафілактичний шок (після повторного призначення препарату, що спричинює алергію) або тяжкий напад стенокардії (після фізичних навантажень при велоергометри). І все ж таки, незважаючи на певну інформативність "сліпого" контрольного досліду і провокуючих тестів, вони продовжують залишатися досить ризикованими, а їхнє використання вимагає скрупульозного аналізу й прогнозування можливих побічних ефектів.

Інколи кращий діагностичний засіб — пробне лікування. Цей метод називають діагностикою ех juvantibus, її потрібно проводити обережно і за активної участі хворого. Хворий повинен знати, за якими особливостями свого стану спостерігати, коли і що повідомляти лікарю.

Динамічно спостереження за станом хворого допомагає перевірити діагноз. Спонтанне призупинення гострого запалення верхніх дихальних шляхів, біль у животі, спині або діарея видають цінну ретроспективну інформацію. Динамічне спостереження дозволяє лікарю пояснити причину низки симптомів або хоча б (якщо вони зникли) переконатися, що хвороба не прогресує. Одначе динамічне спостереження, як і діагностика ех juvantibus, приносить користь тільки тоді, коли і лікар, і хворий знають, на що звертати особливу увагу (на яку ознаку хвороби).

Використання трикомпонентного підходу допомагає зрозуміти, що ми знаємо про хворобу і чого ні. Часто доводиться миритися з білими плямами у визначенні: нам невідомі причини і ми не можемо розібратися в особливостях причинно-наслідкових зв'язків. За таких обставин інколи неможливо визначити всі три компоненти діагнозу через відсутність причини хвороби взагалі, і це буває очевидним.

З накопиченням знань і досвіду лікар вчиться швидко долати всі п'ять етапів діагностичного процесу. Однак розвиток діагностики не завжди буває послідовним від етапу першого до етапу п'ятого. Лікарям частіше притаманне "ходіння кругами". Перед встановленням клінічного діагнозу вони можуть заново пройти всі п'ять стадій; збирати додаткові дані, перевіряти ймовірність отриманих даних тощо. Такий процес називають ітеративним, тобто таким, що повторюється. Він іде безупинно, проте спроба виділити те, що відбувається на кожній із п'яти стадій, може виявитися корисною.

Слід зауважити, що постановка діагнозу може призвести до порушення адаптованості у хворого; він "входить у хворобу" навіть за відсутності симптомів. Наприклад, дітям із шумом у серці функціонального характеру даремно забороняють багато звичних для їхнього віку фізичних навантажень. Зловживання термінами на зразок "пролапс мітрального клапана" може призвести до серйозних соціальних та медичних наслідків.

Лікарі завжди намагаються встановити точний діагноз, але краще змиритися з невизначеністю, ніж встановити діагноз, коли для нього недостатньо клінічної інформації. Краще у такому випадку обмежитися констатацією скарг — записати їх в історію хвороби. Наприклад, у графі "Клінічний діагноз" може фігурувати "лихоманка нечіткої етіології" або "біль у грудній клітці" без ознак органічного захворювання серця. Така невизначеність спонукає й інших лікарів, що мають причетність до хворого, оцінити наявні дані максимально критично.

Останнім часом у багатьох розвинутих країнах світу, зокрема в США, стало популярним віртуальне виховання пацієнта в аспекті діагностики та лікування. Згадаємо, що не так вже й давно ми користувалися доволі своєрідними методами діагностики та лікування, які межували із самообслуговуванням. Від стомлених людським конвеєром дільничних лікарів у кращому випадку чекали бюлетеня та рецепту у разі респіраторного захворювання. Таблетки у свою чергу ставали предметом товарообігу. Припустімо, що у мене були ліки від головного болю, а у вас — від болю у животі. Природно, ми обмінювалися препаратами у разі потреби. І це був чи не єдиний спосіб отримати ліки. З настанням "ери перебудови" значна кількість наших співвітчизників опинилася на Заході і тут для них сфера медичного обслуговування стала досить проблематичною. Адже там виявилась типовою всевладність лікаря як у діагностиці, так і в лікуванні. А тому емігранти із колишнього Радянського Союзу спершу надавали перевагу своїм лікарям, з якими можна було посперечатись і улюблену мікстуру виписати. Але згодом нова система медичного обслуговування перемогла: лікар розпоряджається, пацієнт виконує.

Медицина на Заході пішла далеко вперед, особливо в СІЛА. Діагнози встановлюються за вичерпними даними аналізів та досліджень, які проводяться на новітній апаратурі. І розібратися в ній навіть самовпевнений пацієнт не в змозі. В юриспруденції давно існує принцип: на суді сам себе захищає тільки нерозумний, навіть якщо він — адвокат за освітою.

У той самий час досить очевидно, що лікар, який має престижну освіту, постійно опрацьовує сучасну медичну літературу у своїй сфері й отримує за це платню, що перевищує у 2 —3 рази вашу, добре знає, що він робить. Проте ситуацію, в якій усевладну роль відіграє лікар, не можна вважати ідеальною. Є всі підстави вважати, що багато жертв хронічних захворювань, наприклад діабетики, мимоволі накопичують певний запас медичних знань. Існують також захворювання, які дільничному терапевту не те що лікувати, але й розпізнати нелегко. Відтак лікарям доводиться збирати у хворих відомості по крихтах. У такій ситуації обопільне спілкування з пацієнтом не тільки корисне, але й навіть необхідне.

Тепер дедалі частіше хворі виходять у "всесвітню павутину" (Internet) і вчаться там відшукувати необхідну інформацію й потрібного їм лікаря. І треба зауважити, що вони ні в якому разі не будуть займатися самолікуванням. Хворі лише намагаються бути освіченими пацієнтами, грамотними споживачами, їхню поведінку можна без вагань назвати ринковою. Якщо вашому автомобілю потрібен терміновий ремонт, ви не будете звертатися до будь-якої майстерні, а намагатиметься вибрати ту, яка є кращою. Передусім існує реклама, в якій господарі майстерень вихваляють якість своєї роботи та ціну. Але дешеві послуги і якість не завжди збігаються. Окрім того, як ми неодноразово переконувалися на власному досвіді, реклама не завжди правдива. І через це медична реклама у багатьох цивілізованих країнах якщо не зовсім заборонена, то суттєво обмежена. Якщо висловлюватися мовою журналістів, то сама реклама не є інформацією, а лише коментарем. Тепер є всі підстави побоюватися, що медицина, яка себе вільно рекламує, може виявитися посутньою лише для вашого гаманця, але аж ніяк для вашого здоров'я. У вже згаданому випадку з ушкодженим автомобілем, ви, звичайно, можете вибрати ту майстерню, яка запропонує вам найвигідніші умови. Але ви, мабуть, насамперед звернетеся за порадою до своїх знайомих. Адже "організм" автомобіля набагато простіший, ніж людський, і список його хвороб дещо коротший. Тривалий час залишалося невідомо, де можна отримати інформацію про своє захворювання, поки не з'явився Internet. А як ставляться до цього джерела знань самі лікарі? Цілком природно, що декого із них ерудиція пацієнта може дратувати. Але багато лікарів все ж таки вітають це нове партнерство. Так, за словами Роберта Сікорського, лікаря Національного інституту раку США, якщо пацієнт цікавиться подробицями клінічної картини свого захворювання, на виклад якої у лікаря немає часу, його тепер можна направити в Internet, де таких відомостей достатньо.

У сьогоднішніх умовах лікар не здатний стежити у повному обсязі за бурхливим розвитком сучасної медичної науки. А тому підказка пацієнта часто може виявитися корисною. Цілком природно, що нею частіше можуть скористатися молоді лікарі, які вільно володіють сучасними засобами інформації. Водночас Internet: також не повністю гарантований від небезпеки помилок у своєму медичному аспекті. Кілька десятків років тому стосунки лікаря і пацієнта не були такими формальними, як тепер. Часу для особистих контактів було більше. Тепер, коли технічна оснащеність медицини значно поліпшилась, а час лікаря став дорожчим, спілкування з хворими скоротилося до мінімуму. Сьогодні багато лікарів по-новому спілкуються з пацієнтом — за допомогою електронної пошти. Зрештою, цим засобом переважно користуються пацієнти. Якщо у вас з'явився тривожний симптом або просто виникло запитання про дозування ліків, можна звернутися за роз'ясненням по телефону, бо застати завжди необхідного вам лікаря просто неможливо. Доводиться записуватися на прийом до лікаря, "ламати" власні плани на день і платити за візит. Електронна пошта все докорінно змінює. Ви можете поставити запитання і бути впевненим — його прочитає сам лікар. Таким чином, електронна пошта може бути другом для ваших пацієнтів. Важко пригадати будь-яку новітню технологію, яка б привернула таку пильну увагу, як Internet. Медицина одна з перших відчула переваги нового способу отримання інформації. Скористатися перевагами отримання інформації за допомогою Internet зможуть лише ті, хто має комп'ютер і вміє працювати на ньому. Система охорони здоров'я майбутнього буде розширювати дистанцію між тими, хто має доступ до інформації і вміє нею користуватися, і тими, хто таких можливостей не має. Доктор Глументол із Бостонської лікарні називає ці групи інформаційно-привілейованими та інформаційно-не-достатніми. Він висловлює припущення, що вплив інформаційних технологій замінить сам процес надання медичної допомоги з часом, коли постійно зростаюча кількість споживачів почне приймати кваліфікованіші рішення за допомогою інформації, яку вони отримуватимуть із Internet. Разом з тим, певний відсоток населення може втратити таку можливість через відсутність доступу до засобів засвоєння й перероблення такої інформації. Глументол припускає, що наслідки розвитку технології можуть мати величезний резонанс. Зокрема, він також передбачає фактичну непотрібність посередницьких організацій у системі охорони здоров'я, а натомість пацієнт сам буде знаходити необхідного йому лікаря. В цілому він вважає, що завдяки Internet значно підвищиться якість охорони здоров'я і водночас зросте самостійність його первинного постачальника, тобто лікаря. Разом з тим, нова технологія знизить інформаційну асиметричність між медичними працівниками і добре поінформованими споживачами, кількість яких постійно зростатиме, і значить, фактично поширюватимуться ринкові правила на інформаційний обмін. В умовах вільного ринку в цілому виграють усі, але немає жодної гарантії, що виграш для всіх буде однаковий.

Водночас за кордоном з'явились публікації, які припускають, що існує "глибокий історичний зв'язок" між науково-технічним прогресом в медицині і загальною деградацією лікарської репутації. Адже вміння говорити з хворим, вислухати його, оглянути, як це робили не обтяжені комп'ютерною і радіоелектронною медичною технікою старі доктори, сучасним лікарям дійсно не вистачає.

Спеціалізація тісно пов'язана з досягненнями сучасних точних наук, комп'ютерної техніки, в тому числі Internet. Іноді в цьому разі згадують висловлювання про те, що в кожній дисципліні стільки науки, скільки в ній математики. І це певною мірою справедливо, адже сучасна медична техніка і загальна комп'ютеризація в медицині значно об'єктивізували результати клінічних, лабораторних досліджень, суттєво скоротили час обстеження хворого і таке ін.

Використання можливостей Internet дає змогу лікарям швидкої медичної допомоги ефективно орієнтуватися в останніх досягненнях медичної науки і практики.

Але відомо, що медицина — і наука, і мистецтво. В науці можна знайти елементи мистецтва, а в мистецтві — елементи науки. А. Ейнштейн, який не поділяв наведеного вище висловлювання, вважав, що йому як вченому Ф. Достоєвський дав незмірно більше, ніж найвидатніші математики світу.

Як писав один із німецьких лікарів, жінки часто приходять на прийом до лікаря не стільки для лікування, скільки для "сповіді". Щоб лікар уважно вислухав, хочуть усі хворі: і жінки, і чоловіки. Є латинська приказка — dixi et animam levavi — сказав, і полегшив тим самим душу. Давні греки підкреслювали, що сила Ескулапа була не стільки в тому, що він говорив, а скільки він слухав. Воно і зрозуміло, адже це також лікування, якщо лікар здатний слухати і почути. Водночас має місце тенденція заслонити особистість хворого аналізами і кривими внаслідок того, що колишній принцип відносин "лікар — хворий" дедалі більше підмінюється принципом "лікар — апарат — хворий". Між людьми з'явилася техніка, яка, як кажуть, "контузить" деяких лікарів своєю ударною хвилею. А тому дійсний лікар не може все це не враховувати. У зв'язку із наведеним вище, варто пригадати таке висловлювання Антуана де Сент-Екзюпері: "Я вірю, настане день, коли невідомо чим хвора людина віддасться в руки фізиків. Не запитуючи його ні про що, ці фізики візьмуть у нього кров, виведуть якісь там постійні, перемножать їх одна па одну. Потім, звірившись з таблицею логарифмів, вони вилікують його однією-єдиною пігулкою. І все ж таки, якщо я захворію, то звернусь до якого-небудь земського лікаря. Він гляне на мене краєм ока, пощупає пульс і живіт, послухає. Потім кашляне, розкурюючи трубку, потре підборіддя й усміхнеться мені, що краще заспокоїти біль! Зрозуміло, я захоплююсь наукою, але я захоплююсь і мудрістю".

Практичні поради

1. На першому етапі діагностики, тобто під час опитування хворого, щоб уявити собі загальну клінічну картину і з'ясувати причини звертання до лікаря, необхідно повністю віддати ініціативу розмови хворому. Розповідь самого хворого ефективніша порівняно з опитуванням; вона звужує діапазон діагностичного пошуку.

2. Лікарю необхідно ставити хворому питання у коректній, лаконічній формі, аби уникнути двозначності у відповідях.

3. Для отримання точних, правдивих відомостей лікар повинен звернути увагу на якісний ступінь навіювання у хворого.

4. Уважне ставлення до невербальної інформації допомагає перевірити, чи не пропущені які-небудь важливі ознаки хвороби, і в той же час робити '' висновки про ймовірність отриманих даних.

5. Опитування хворого зорієнтоване на виявлення головної скарги як провідного симптому, на якому ґрунтується вся діагностика,

6. Треба пам'ятати, що досвідчений лікар може прийти до одного й того самого діагнозу різними, шляхами, одначе ефективніше працює той, хто швидше визначиться на головному в діагностичному процесі. У разі сумніву щодо правильності обраного шляху корисно перевірити декілька варіантів, оскільки кожний із них може стати головною діагностичною версією. У хворого не обов'язково . повинна бути лише одна скарга, а лікар зовсім не . обов'язково повинен мати тільки одне припущення.

7. Завдання медичної освіти полягає передусім у вивченні хрестоматійних проявів хвороби. У той, самий час не слід забувати, що хворі з хрестоматійною картиною — дедалі частіше виняток, ніж правило. Одначе знання класичного перебігу захворювань — своєрідна платформа, з якої починається діагностичний пошук хвороб з неповною або атиповою клінічною картиною.