Про затвердження Інструкції про проведення обов'язкових попередніх та періодичних психіатричних оглядів (01.02.2002), Детальна інформація

-------------------------------------------------------------------

| Міністерство охорони здоров'я| |МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |

| України | |Форма N 122-1/о |

|-------------------------------| |Затверджена наказом МОЗ України|

| Найменування закладу | | | | | | | | |р. N| | | | |

| | |-------------------------------|

|-----------------------------------------------------------------|

| Протокол |

|обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів |

|1. Загальні дані ___________________________ |

|1.1. Прізвище, ім'я та по батькові ___________________________ |

|1.2. Рік народження ___________________________ |

|1.3. Адреса ___________________________ |

|1.4. Військовозобов'язаний (так, ні) ___________________________ |

|1.5. Дата звернення для огляду ___________________________ |

|1.6. Мета огляду ______________________________________________ |

| ______________________________________________ |

|2. Результати обстеження |

|2.1. Анкетування щодо можливих скарг та анамнезу |

|(вписати "так" або "ні") |

|2.1.1 Чи часто бувають головний біль, запаморочення? __________ |

|2.1.2. Чи були випадки втрати свідомості? __________ |

|2.1..3. Чи часто не можете згадати відому інформацію? __________ |

|2.1.4. Чи лікувались з приводу травм та отруєнь? __________ |

|2.1.5. Чи лікувались у психіатричних закладах? __________ |

|-----------------------------------------------------------------|

|Я зрозумів запитання анкетування, Підпис особи, яка |

|відповіді з моїх слів записано обстежується |

|правильно. |

|-----------------------------------------------------------------|