Про затвердження Інструкції про проведення обов'язкових попередніх та періодичних психіатричних оглядів (01.02.2002), Детальна інформація

Формат А-5 ------------------------------------

-------------------------------------------------------------------

| Міністерство охорони здоров'я| |МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |

| України | |Форма N 122-2/о |

|-------------------------------| |Затверджена наказом МОЗ України|

| Найменування закладу | | | | | | | | |р. N| | | | |

| | |-------------------------------|

|-----------------------------------------------------------------|

|Серія _______ N _______________ |

| |

| Медична довідка |

| про проходження обов'язкових попереднього та періодичного |

| психіатричних оглядів |

|1. Прізвище ____________________________________________________ |

|Ім'я ___________________________________________________________ |

|По батькові ____________________________________________________ |

|2. Рік народження ______________________________________________ |

|3. Адреса ______________________________________________________ |

|4. Дата проходження огляду _____________________________________ |

|5. Результати огляду: |

|А) психіатричних протипоказань для виконання ___________________ |

|________________________________________________________________ |

| (вид професійних обов'язків) |

|Б) психіатричних протипоказань для провадження _________________ |

|________________________________________________________________ |

| (види діяльності) |

|6. Результати обстеження, проведеного лікарсько-консультативною |

|комісією (ЛКК): |

|________________________________________________________________ |

|________________________________________________________________ |