Про затвердження Інструкції про проведення обов'язкових попередніх та періодичних психіатричних оглядів (01.02.2002), Детальна інформація

психіатричних оглядів

------------------------------------

|Код форми за ДКУД | | | | |

| ------------|

|Код закладу за ЄДРПОУ |

| | | | | |

| ------------|

Формат А-4 ------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------

| Міністерство охорони здоров'я| |МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |

| України | |Форма N 122-3/о |

|-------------------------------| |Затверджена наказом МОЗ України|

| Найменування закладу | | | | | | | | |р. N| | | | |

| | |-------------------------------|

|--------------------------------------------------------------------------------------------|

Журнал

реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок про

проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів

Почато "___"_______ 200 _ р. Закінчено "___"___________200__ р.

----------------------------------------------------------------------------------------------

| N | Дата |Звідки|Кількість|Серія |Підпис | Дата | Кому |Серія |Підпис |Підпис |Залишок|

|з/п|отримання|отри- | |та |особи, |видачі|видані|та |особи, |особи, | |

| | |мані | |номер |що | | |номер |що |що | |

| | | | | |отримала| | | |видала |отримала| |

| | | | | |бланки | | | |бланки |бланки | |

|---+---------+------+---------+------+--------+------+------+------+-------+--------+-------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |

----------------------------------------------------------------------------------------------

Ця форма застосовується для складання статистичної звітності.

Начальник Центру медичної