Визначення показань і строків до релапаротомії при операціях на органах черевної порожнини, Детальна інформація

В залежності від характеру проявів ускладнення, хворим проводились курси протипаретичної терапії, використання анальгетиків, боротьба з дихальними порушеннями, гіповолемією, розладами серцево-судинної системи, нирковою недостатністю.

При наступному огляді хворого після проведення вказаної консервативної терапії в більшості випадків спостерігалося помітне покращення стану, яке вселяло надію на тимчасовий характер змін в стані хворого і віддаляло терміни необхідної хворому релапаротомії. Цей період оманливого благополуччя тривав у різних хворих по-різному: від декількох годин до 2-3 діб. Наступне погіршення стану або ж знову знімалося повторним застосуванням консервативних заходів, або ж слугувало приводом до виконання релапаротомії.

Слід коротко зупинитися на питанні про так зване динамічне спостереження. Без сумніву, воно вкрай необхідне в післяопераційному періоді, але продовження його після виникнення ознак неблагополуччя “для уточнення діагнозу” приносить хворому значно більше шкоди, ніж користі. Це пояснюється тим, що в процесі динамічного спостереження хворому проводиться симптоматична консервативна терапія, яка приносячи тимчасовий позитивний ефект, в значному ступені змінює клінічну картину. В результаті, в багатьох випадках хірургі, введені в оману успіхами консервативної терапії, рекомендують продовжувати “динамічне спостереження”, що практично визначає долю хворого.

При підозрі на розвиток у хворого раннього післяопераційного ускладнення завжди необхідно враховувати можливість залишкових явищ операційної травми. Але не можна їх перебільшувати. У деяких хворих після операцій на органах черевної порожнини реакція на операційну травму може спостерігатися або у вигляді больового синдрому, або виникати в результаті здавлення органів, які розташовані в грудній клітці при накладанні внутрішньо-грудних езофагогастро- або езофагоєюно анастомозу. Любі інші симптоми, які не вкладаються в причини, вказані вище, повинні розглядатися як можливі прояви того чи іншого ускладнення.

У незначної частини хворих погіршення стану помилково пояснювалося проявами супутніх захворювань. Погіршення, що виникло у хворого пов’язане з розвитком неспроможності швів анастомозу, пояснювали або “діабетичним кризом” або “гіпоглікемією”. Такий підхід дуже характерний для пояснення погіршення стану після операцій у хворих з наявністю супутніх захворювань. Крім проявів цукрового діабету у цих хворих діагностувалось: загострення хронічного гепатиту, загострення хронічного холециститу, гіпертонічний криз та ін.

Безумовно, диференційна діагностика між проявами інтеркурентних захворювань та ускладненнями, які виникають, у таких хворих буває досить складною. Велике значення має тут сумарна оцінка симптомів неблагополуччя, яка може дати правильну уяву про хворого.

Крім тих факторів, про які було сказано вище, які сприяли помилковій діагностиці, при аналізі були виявлені й інші. Так, у частини хворих зміни стану, що виникали, вимагали думати про ускладнення, безпосередньо не пов’язані з операцією (інфаркт міокарду, гостра пневмонія та ін.). ці діагностичні припущення нерідко знаходили підтвердження при рентгенологічному дослідженні, на ЕКГ, що, безумовно, ще в більшій мірі утруднювало правильну діагностику.

Не можна не відмітити той факт, що діагностичні можливості у хворих з післяопераційними ускладненнями, які потребують релапаротомії, погіршуються пропорційно термінам “динамічного спостереження”. Це пов’язано не тільки із змінами клінічної картини під дією консервативної терапії, про що вже згадувалося вище, але і з розвитком своєрідного “звикання” до хворого, яке виникає у лікарів, що за ним спостерігають по мірі збільшення проміжку часу, що пройшов з моменту виникнення ускладнення. Це “звикання” не дозволяє реально оцінити негативну динаміку у стані хворого. Поява нових симптомів, які засвідчують про несприятливий перелом в перебігу патологічного процесу, може пройти непоміченою, що без сумніву, відіграє роль в результаті у даного хворого.

Було встановлено, що якість та бистрота діагностики значно понижувалася в тих випадках, коли рішення про релапаротомію приймалося, в основному, оперуючим хірургом. У 81,2% хворих з несвоєчасним або помилково діагностованим ускладненням останнє слово було за хірургом, який оперував даного хворого, у 13,7% рішення про необхідність релапаротомії приймалося консиліумом хірургів і лише у 5,1% - іншим, досить досвідченим хірургом. У 77,4% хворих, у яких ускладнення діагностівалося правильно та своєчасно, показання до релапаротомії визначав інший хірург, у 17,7%- консиліум лікарів і тільки у 4,9%- оперуючий хірург. Таким чином у 62,2% хворих оперуючому хірургу належало вирішальне слово у визначенні показань до релапаротомії. При цьому у 98,5% в діагностиці були допущені помилки, і лише у 1,5% пацієнтів рішення про релапаротомію було прийняте зразу після виникнення ускладнення. Аналогічно, у 20,2% хворих рішення про релапаротомію приймав інший, досвідчений хірург. При цьому у 20% хворих показання до повторгного втручання були поставлені з запізненням, а у 80% діагностика була своєчасною.

Однією з причин пізнього виконання релапаротомії є невірна діагностика ускладнень, що виникли. Між помилками в діагностиці та ростом летальності існує пряма залежність. Так у тих випадках, коли ускладнення діагностувалося правильно, летальність склала 35,5%, а у випадках, де діагностика була помилковою апо запізнілою, летальність склала 65,4%. Вище було розглянуто деякі причини, які сприяли виникненню діагностичних помилок.

Також виявилось, що помилкове трактування ускладненого післяопераційного перебігу переважає у тих пацієнтів, у яких рішення про релапаротомію приймається оперуючим хірургом. Оператор, навіть досвідчений діагност находить достатнє число сприятливих пояснень погіршення, яке виникло, якщо мова йде про хворого, у якого він проводив операцію. Нерідко в таких ситуаціях має місце неоправдана переоцінка одних симптомів та явна недооцінка інших. Характерно, що швидкість та надійність діагностики значно покращуються біля ліжка “чужого” хворого. У зв’язку з цим, є досить оправданим при рішенні питання про необхідність релапаротомії спиратися не на думку оператора, а іншого, досвідченого хірурга.

Далі, доцільним та правильним є такий підхід, коли любу погіршення стану хворих після операції пояснюється, перш за все, причинами, які безпосередньо пов’язані з самою операцією.

ОЦІНКА ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ.

Ускладненням, які виникають після операцій на органах черевної порожнини, та вимагають виконання релапаротомії, приділено значне місце в літературі. Достатньому вивченю піддалися причини виникнення цих ускладнень та їх клінічна картина, проте уяви про строки виникнення вказаних ускладнень в більшості робіт достатньо не визначені. Багато авторів підкреслюють той факт, що у переважної кількості хворих релапаротомія по свому характеру, як правило, є запізнілою. Досить очевидно, що найбільш важливим питанням в розглянутій проблемі є рання діагностика ускладнень та показань до релапаротомії.

В переважної кількості випадків післяопераційні ускладнення, які потребували релапаротомію, виникали внаслідок порушення живлення черевних органів та їх анастомозів, паганого гемостазу ушитих ран цих органів та екстраорганних судин, десерозування ділянок тонкої кишки. В ряді випадків клінічна картина післяопераційних ускладнень, що потребували релапаротомії, у хворих характеризувалася атиповою симптоматикою. Перш за все остання була характерна для розлитого післяопераційного перитоніту: в тому чи іншому ступені атипова клініка було відмічена у 70% хворих з післяопераційним перитонітом. Прояви атипового перебігу перитоніту були досить різноманітні. Нерідко на перший план виступали наслідки ускладнення, яке виникало,- парез кишечника, ексудативний плеврит. Інколи по свому початку перитоніт нагадував такі стани як гостра серцева недостатність, інфаркт міокарду та інш. Часто у хворих з перитонітом були відсутні його так звані класичні симптоми: тахікардія, напруження м’язів передньої черевної стінки, високий лейкоцитоз та ін.

В роботі були систематизовані різні синдроми, які можуть виступати на перший план при атиповому перебігу післяопераційного перитоніту. Знання можливих атипових проявів перитоніту повинно сприяти покращенню діагностики даного ускладнення.

Атипоповість симптоматики спостерігалася в ряді випадків і у хворих з осумкованим перитонітом, механічною непрохідністю кишечника. При цьому у хворих з абсцесом нерідко спостерігалася відсутність такої характерної ознаки як гектична температура, а у хворих з непрохідністю – схваткоподібного болю в животі.

Одним з вирішальних факторів, які сприяли атиповому перебігу післяопераційних ускладнень, що потребували релапаротомії, було застосування консервативної терапії після операції.

Певне місце в роботі було приділене вивченню строків виникнення розглянутих ускладнень. Було встановлено, що у 55,6% хворих початок розвитку ускладнення можна віднести до 1-2 доби післяопераційного періоду, у 30,7% - до третьої. Таким чином ускладнення почало розвиватися вже на 1-3 добу після операції. При цьому також виявилося, що серед хворих з неспроможністю швів анастомозу, як найчастішою причиною післяопераційного перитоніту, у 90% початок розвитку ускладнень спостерігалося саме в ці терміни.

Правильна уява про строки виникнення розглянутих ускладнень має надзвичайно велике практичне значення, так як має пряме відношення до ранньої діагностики останніх, яка до останнього часу залишається не зовсім задовільно. В результаті чого, у більшості випадків повторне хірургічне втручання проводиться в пізні терміни з моменту виникнення ускладнень.

Однією з основних причин пізнього виконання релапаротомії є помилки в діагностиці. Було встановлено, що діагностичні помилки спостерігалися у 77,5%. При цьому виявилося, що приблизно у третини пацієнтів помилкам в діагностиці ускладнень, які потребували релапаротомії, сприяло невірне трактування строків їх виникнення. Досить часто симтоми неблагополуччя в черевній порожнині, які з’являлися на 1-3 добу після операції, розцінювалися хірургами як надто ранні, щоб означати початок розвитку того чи іншого важкого ускладнення. Внаслідок цього змінам, що виникали, давалось неправильне трактування.

Найбільш частою причиною помилкової діагностики було задоволення тимчасовими успіхами консервітивної терапії. Це було відзначено у 83,3%. Таким чином застосування інтенсивної консервативної терапії нерідко приносило хворим більше шкоди ніж користі. З одного боку ця терапія сприяла наступному стертому перебігу ускладнень, а з іншого, призводячи до “тимчасового благополуччю”, відтягувала прийняття рішення про релапаротомію.

Лише у певної групи пацієнтів консервативна терапія могла слугувати для диференційної діагностики. Так, виявилось, що у хворих з післяопераційним парезом кишечника, який не був обумовлений наявністю ускладнення, яке потребувало релапаротомії, достатньо було одного чи двох сеансів протипаретичної терапії для його ліквідації. Стійкий парез свідчив про наявність ускладнення і, перш за все, розлитого перитоніту.

Іншими, досить частими причинами помилок в діагностиці були: обгрунтування несприятливого перебігу післяопераційного періоду підвищеною травматичністю оперативного втручання, проявами супутніх захворювань та ін.

Було встановлено, що найбільша кількість діагностичних помилок зустрічалася у тих випадках, коли рішення про релапаротомію приймалося оперуючим хірургом. Виявилося, що часом, навіть дуже досвідчений хірург не був в стані реально оцінити негативну динаміку стану оперованого ним хворого, знаходячи при цьому різні “сприятливі” пояснення змінам, що наступили. Таким чином є очевидним, що в таких випадках перевагу в прийнятті рішень про релапаротомію слід віддавати іншому досвідченому хірургу. Це сприяє покращенню діагностики.

Слід відзначити, що у зв’язку з покращенням в останній час діагностики післяопераційних ускладнень, які потребують релапаротомії, та виконанням останньої в більш ранні строки, спостерігається зниження показників летальності. Подальше удосконалення розроблених діагностичних прийомів, правильна оцінка строків виникнення ускладнень, намагання уникнути помилок в їх розпізнаванні повинні сприяти подальшому зменшенню числа летальних наслідків у хворих з ускладненнями, що потребують релапаротомії.

ВИСНОВКИ

Основними причинами розвитку ускладнень, які потребують релапаротомії, є такі дефекти в оперативній тактиці, як порушення живлення внутрішніх органів, паганий гемостаз внутрішньо- та екстраорганних судин, недостатність осушення черевної порожнини від ексудату, пошеодження серозного покриву.

Ускладнення, що потребують релапаротомії, як правило, починають розвиватися на 1-3 добу після операції. При цьому в переважній кількості випадків неспроможність швів анастомозу виникає саме в ці строки.

У переважної більшості хворих клінічна картина післяопераційних ускладнень, які потребують релапаротомії, характеризується атиповою симптоматикою.