Визначення показань і строків до релапаротомії при операціях на органах черевної порожнини, Детальна інформація

Клінічна картина ускладнень, які потребують релапаротомію, в багатьох випадках була атиповою. Найбільшого ступеню атиповість вказаних ускладнень виражена у хворих з розлитим післяопераційним перитонітом. Ведучою причиною, які призвели до його розвитку є неспроможність швів ушитої рани полого органу або анастомозу (68,6%). Це співпадає з данними інших авторів.

Було встановлено, що у більшої групи хворих з післяопераційним перитонітом були відсутні його “класичні” симптоми. Так у момент виникнення ускладнення лише 26,4% хворих болі в животі, які виникли, носили різкий, гострий характер. У 11,9% біль була відсутня, а у 61,7% вона виникала поступово, часто на фоні болю в області післяопераційної рани. Характерною рисою болі в животі була її постійність (у 77,9%). Частіше всього біль носив ниючий або невизначений характер (56,6%). Посилення болю при рухах було відзначене у 50,9% хворих. На початку розвитку ускладнення біль у більшості хворих був обмеженим і відповідав локалізації патологічного процесу. В подальшому, з прогресуванням перитоніту, він приймав більш розлитий характер.

Загальний стан хворих був часто порушений. Так, у 66,6% хворих стан в момент погіршення розцінювався як тяжкий.

Тошнота виникала приблизно у половини хворих, а блювота спостерігалася лише у 8,8% хворих з перитонітом. На сухість у роті скаржились 75,8% пацієнтів, сухий язик при цьому спомтерігався у 67,3% хворих. Надзвичайно характерною на початкових стадіях перитоніту була блідість шкірних покривів – у 82,4%.

Виражене в тому чи іншому об’ємі здуття живота спостерігалося у подавляючого числа хворих- 92,4%. Напруження м’язів передньої черевної стінки спостерігалося тільки у 51,5% пацієнтів. Болісність при пальпації живота була відмічена практично у всіх хворих, проте часто вона локалізувалася лише в області післяопераційної рани. Симптом Щоткіна-Блюмберга був відсутнім у 45,3% післяопераційних хворих. Кишкова перистальтика зберігалася спочатку практично у всіх хворих, але за інтенсівністю вона була ослаблена або різко ослаблена. Самостійне відходження газів спостерігалося у 76,1% пацієнтів.

Середня частота пульсу в момент виникнення ускладнення у хворих з перитонітом була рівною 114 уд/хв, тобто мала місце виражена тахікардія. Але у 23,2% хворих пульс був рідший 100 уд/хв. Спостерігалося деяке зниження рівня систолічного тиску в порівнянні з доопераційними значеннями.

У 94,3% хворих температура була нормальною або субфебрільною зранку, ввечері вона підвищувалася в середньому на 0,79оС. Діурез вцілому залишався нормальним, хоча й має місце тенденція до зниження добової кількості сечі.

На обзорному знімку живота, який було виконано у 23% хворих в момент погіршення стану, визначалося, в основному, тільки помірно роздуті петлі кишечника.

У більшості хворих відмічався лейкоцитоз, який в середньому був рівний 15,4 тис в 1 мкл. Але у 20,1% хворих з перитонітом останній був менший 10 тис в 1 мкл. Кількчсть палочкоядерних лейкоцитів становила в середньому 33,7%. При цьому слід відзначити, що у 20,7% хворих палочкоядерних лейкоцитів було менше ніж 20%, а у 8,8% -менше 10%.

З біохімічних показників спостерігалося зниження загального білку, в тому числі й альбуміну, значне підвищення залишкового азоту (64,3 ммоль/л), гіпернатрвємія (179,7 ммоль/л). Також спостерігалося деяке підвищення рівня цукру крові (8,0 ммолл). Проте у ряда хворих ці показники були нормальними: загальний білок- у 9,4% пацієнтів, альбуміни – у 10,6%, залишковий азот у 17,6% і так далі. Характерною була перевага метаболічного ацидозу.

Найбільшу увагу було приділено атиповим проявам післяопераційного перитоніту, які переважали у більшої групи хворих. Дані, наведені різними авторами відносно атипових форм перитоніту, наведені в обзорі літератури.

Вцілому у 69,9% хворих з післяопераційним розлитим перитонітом його клініка та перебіг були в тій чи іншій мірі атиповими. При цьому у 22,5% атиповість симптоматики була виражена на початку розвитку ускладнення, а у 77,4% пацієнтів атиповим був практично ввесь період перебігу перитоніту. У 3,6% хворих початок ускладнення за клінічною картиною нагадував приступ стенокардії або інфаркт міокарду. Погіршення стану проявлялося появою різкої слабкості, задишки, колючих болей в серці, помірних болей в лівому підребернер’ї. Звертали на себе увагу тахікардія, збільшення частоти дихання до 28-32 дих/хв. На ЕКГ спостерігалося погвршення живлення міокарду, дифузні зміни в серці. У всіх хворих спостерігався виражений метаболічний ацидоз (ВЕ до –9 мекв/л), низький ЦВТ (0-2 кПа).

У деяких хворих різке погіршення стану змусило запідозрити гостру пневмонію. Самостійний біль в животі був тільки у половини з цих хворих, причому він локалізувався в верхніх відділах. В клінічній картині у всіх хворих домінувала задишка до 30-36 дих/хв та болі при диханні, тахікардія. При рентгенографії в нижніх відділах легень були виявлені інфільтративні зміни, посилення легеневого рисунку, дисковидні ателектази. У декількох хворих виник стан, який нагадував гостру дихальну недостатність.

У 24,5% хворих в перебігу перитоніту переважали симптоми паралітичної непрохідності кишечника. Біль в животі тієї чи іншої локалізації спостерігався майже у всіх хворих, але тільки у 2% він носив виражений характер. Здуття живота в різній ступені спостерігалося у всіх випадках. Явища застою в шлунку спостерігалося у 87% з цих пацієнтів.

У 35,8% хворих перебіг перитоніту був клінічно майже безсимптомний, хоча у всіх випадках при ретроспективному аналізі вдалося визначити момент початку розвитку ускладнення, який виражався в появі чіткого, але короткочасного погіршення. Вподальшому у цих пацієнтів спостерігалася поступово наростаюча слабкість, переважала субфебрільна температура тіла без вечірніх підйомів. Характерно, що у всіх 35,8% хворих при дослідженні білої крові в динаміці спостерігалось постійне зниження кількості лейкоцитів, різке збільшення зсуву вліво в лейкоцитарній формулі до мієлоцитів. У частини хворих протягом ряду днів післяопераційний перебіг розцінювався як неускладнений.

У незначної частини хворих на перший план виступали порушення КЛР, водно-електролітного балансу при практично повній відсутності абдомінальних симптомів. У цих хворих спостерігалася затримка в організмі натрію та води, зниження калію в плазмі, метаболічний ацидоз, гіпоксія з помірно вираженою гвперкапнією.

Приблизно у такої ж частини хворих переважали явища ниркової недостатності: зниження діурезу до 0,4-0,6 л за добу, підвищення рівню залишкового азоту в крові до 115 ммоль/л, гіперкаліємія. Ще у 5 хворих, у яких виконувалися операції на шлунку, погіршення в післяопераційному періоді нагадувало гострий панкреатит.

Підсумовуючи сказане, можна перерахувати наступні синдроми, що виступають на перший план при атиповому перебігу післяопераційного перитоніту, який потребував виконання релапаротомії:

Гостра патологія зі сторони серцево-судинної системи

а) стенокардія, інфоркт міокарду,

б) емболія легеневої артерії або її гілок,

в) серцева недостатність неясної етиології,

д) функціональні розлади.

Гостра патологія зі сторони органів дихання.

а) гостра пневмонія,

б) плеврит.

Паралітична непрохідність кишечника.

Гострий панкреатит.

Гостра ниркова недостатність.

Порушення водно-електролітного балансу та КЛР.