Визначення показань і строків до релапаротомії при операціях на органах черевної порожнини, Детальна інформація

Проте в експерименті було доведено, що рухова активність кишки зберігається в тій чи іншій мірі після любої абдомінальної операції. Роботами деяких авторів було встановлено, що електрична активність гладких мязів тонкого кишківника складається з двох видів потенціалів: повільних хвиль основного електричного ритму та пікових потенціалів. Кармічаєл (1977) в експериментах на собаках довів, що після виконання холецистектомії та резекції тонкої кишки ні повільні хвилі основного електричного ритму, а ні пікові потенціали не подавляються навіть на перший та другий день після операції. Таким чином, хірургічне втручання не здійснює суттєвого гальмівного впливу на електричну активність гладкої мускулатури тонкої кишки. Було встановлено, що при вимірюванні тиску в порожнистій кишці визначається його нормальне значення через 90 хвилин після абдомінальної операції, а контраст, що введений через зонд або єюностому зразу після операції, досягає сліпої кишки через дві години (гастрографін) або через 4-5 (барій).

Іноді, хоч і не так часто, після неускладненої лапаротомії спостерігаються явища парезу, обумовлені переважно порушенням моторики шлунку та товстої кишки [3, 4, 11]. Дійсно, стаз в шлунку може тривати від 48 до 72 годин після багатьох абдомінальних операцій. При цьому також спостерігається зменшення моторної активності товстого кишківника [19]. В 60-і роки була висловлена гіпотеза про те, що велике значення в виникненні парезу кишки має “проковтнуте повітря”. Було показано, що 80% газу, що утворюється в кишечнику – це азот, який погано всмоктується. Розміщення хворого в насиченому кисневому середовищі при нормальному чи підвищеному тиску кисню приводило до абсорбції азоту та зменшення розтягнутості кишечника.

Разом з тим відомо, що любе джерело запалення, що розташоване в черевній порожнині, може викликати серйозні порушення моторики тонкого кишечника. В дослідах на собаках було встановлено, що місцевий перитоніт визивав явища парезу в ізольованій петлі тонкої кишки, навіть коли остання була значно віддалена від джерела інфекції, і навіть якщо ця петля була “відключена” від свого судинного та нервового живлення та постачалася за рахунок колатералей.

Таким чином, післяопераційний парез кишечника частіше всього є відображенням гнійних ускладнень в черевній порожнині, особливо коли мова йде про операції на органах шлунково- кишкового тракту [4, 14, 19]. Значна роль в патогенезі паралітичної непрохідності належить спотвореному тканинному обміну у вогнищі запалення, що, без сумніву, впливає на функцію автономних нервових сплетінь, що забезпечують моторну активнісь кишки [11, 19, 46].

З інших клінічних симптомів післяопераційного перитоніту слід відзначити гіпертермію. Але нерідко перитоніт протікає при наявності субфебрільної температури. Іноді температура залишається нормальною [36].

Нерідко при післяопераційному перитоніті виникають розлади дихання: воно стє частішим, поверхневим, інколи утрудненим. При аускультації в легенях вислуховується ослаблене дихання, особливо в нижніх відділах, а також різнокаліберні вологі хрипи.

З додаткових методів досліджень в діагностиці післяопераційного перитоніту особливе значення має обзорна рентгенографія органів черевної порожнини. Але цінність рентгенологічних знахідок обмежена паганою якістю знімків, що виконані в ліжку тяжкого, ослабленого хворого. Виявлення вільного газу під куполом діафрагми не має великого діагностичного значення, так як повітря, що потрапило в вільну черевну порожнину після лапаротомії, може розсмоктуватися протягом 7 – 10 днів [12].

З метою ранньої діагностики неспроможності швів анастомозів у верхніх відділах шлунково- кишкового тракту знайшло застосування рентгено контрастне дослідження. Але при цьому не завжди вдається виявити навіть виразну неспроможність анастомозу [5]. З цією метою можливе і застосування й ендоскопічного методу [5]. Але діагностична цінність даної методики обмежена на ранніх етапах розвитку ускладнення, так як ендоскопічна картина в цей період в цілому ряді випадків не має яких небудь характерних особливостей.

Для діагностики перитоніту можуть бути використані також лабораторні методи досліджень. Найбільше значення має клінічний аналіз крові. В більшості випадків у хворих з перитонітом спостерігається збільшення кількості лейкоцитів та різкий зсув лейкоцитарної формули вліво. Рідше у таких хворих в аналізі крові спостерігається нормальна кількість лейкоцитів при відсутності вказаногозсуву [6, 36].

Нерідко у хворих з післяопераційним перитонітом спостерігаються зміни біохімічного складу крові. А саме звертає на себе увагу гіпопротеїнемія, високий рівень залишкового азоту та сечовини, гіпокаліємія, підвищення кількості цукру та інше.

Застосовувалися спроби прогнозування можливої неспроможності швів анастомозів, використовуючи коефіцієнт альбумін/сечовина [23]. При цьому було виявлено, що у більшості хворих, у яких розвинулась неспроможність швів, цей коефіцієнт був або значно знижений до операції, або з нормальних цифр до операції різко знижувався після операції.

Через короткий проміжок часу після початку розвитку післяопераційного перитоніту у хворих виникають порушення газового складу крові (гіпоксія, гіперкапнія), зміни КЛС (метаболічний ацидоз або алкалоз).

Досить швидко при післяопераційному перитоніті виникають патологічні зміни на ЕКГ (зменшення живлення та наростання явищ дифузних змін міокарду, порушення серцевого ритму та ін).

Слід відзначити, що вирішальне значення в діагностиці післяопераційного перитоніту належить все таки клінічним даним. Проте тут не можна не наголосити на такій обставині, що клінічна картина післяопераційного перитоніту в багатьох випадках не може бути схарактеризована класичними його симптомами. Інколи ускладнення настільки безсимптомне, що лише виникнення у хворого вторинного нагноєння рани, евентрації чи кишкової нориці говорить про його наявність [34].

У значної кількості хворих в клініці перитоніту, локальні прояви якого зведені до мінімуму, переважають симптоми дихальної недостатності. Превалюючі ознаки легеневої недостатності спостерігались у 15% хворих, яким була виконана релапаротомія. Розвитку клінічно очевидних ознак дихальної недостатності при перитоніті сприяють прискорене поверхневе дихання, обмеження рухомості грудної клітки та високе стояння діафрагми, обумовлені вторинною паралітичною непрохідністю. Ателектази, що виникають внаслідок цього, призводять до появи ефекту внутрішньолегеневого шунтування. Зниження вмісту альбуміну в плазмі при перитоніті, пов’язане з його втратами в черевну порожнину та порушенням синтезу в печінці, обумовлюють виникнення міжклітинного та альвеолярного набряку легень. Дихальна недостатність може виникати і в зв’язку з безпосередньою дією ендотоксину кишкової палички на судинну мережу легень.

Іноді у хворих з післяопераційним перитонітом в клінічній картині переважають явища гострої ниркової недостатності.

Були приведені спостереження над хворими, у яких атипово перебігаючий перитоніт дав підгрунтя запідозрити захворювання серцево- судинної системи (інфаркт міокарду, приступ стенокардії, емболія гілок легеневої артерії, гостра серцева слабість).

Зміст релапаротомії з приводу післяопераційного перитоніту залежить від характеру знайдених патологічних змін та від давності їх виникнення. При релапаротомії перевагу слід надавати широкому розрізу, який дає можливість провести добру ревізію черевної порожнини [39]. Діагностична цінність “мікрорелапаротомій”, запрпонованих деякими авторами [28], є сумнівною. При наявності локалізованого гнійного вогнища розріз проводиться в залежності від його локалізації. Ревізія черевної порожнини повинна бути послідовною та атравматичною. Основна її мета – виявлення джерела перитоніту, яке при можливості повинно бути усунено.

В семидесяті роки при наявності розлитого перитоніту релапаротомія часто закінчувалася встановленням перитонеального діалізу. Ефективність перитоніального діалізу доказана в експерименті та в клініці. За даними різних авторів, проведення діалізу дало можливість знизити летальність при розлитому гнійному перитоніті з 80% (до його застосування) до 20-43% (Палинкевич 96р).

Але не всі автори єдиної думки в оцінці ефективності діалізу, був виявлений ряд суттєвих недоліків методу. Так, виявилося, що не зважаючи на різні модифікації самої методики, не вдається досягти повного зрошення всієї очеревинної порожнини. В природніх кишенях та щілинах, що розташовані в вільній очеревинній порожнині, проходить накопичення рідини, яка вводиться, можуть виникати абсцеси. Крім дого, до ускладнень діалізу слід віднести гіпопротеінемію та розвиток спайкового процесу.

1.3. Післяопераційна механічна непрохідність кишківника: причини, клініка, діагностика.

Друге місце по частоті серед ускладнень, які потребували релапаротомії, займала післяопераційна непрохідність кишківника. Вона складала від 4 до 39% від загальногі кількості такого роду ускладнень [4, 39]. Летальність при цьому виді ускладнень висока і складає від 14,3 до 70% [4].

По характеру післяопераційна непрохідність кишківника може бути динамічною і механічною. Як вже було сказано вище, динамічна непрохідність в більшості випадків є проявом перитоніту [3, 4, 39].

Механічна непрохідність кишківника частіше виникає в ранні строки (на 2 – 5 день після операції, але може бути і пізніше – на 10-15 день [4].

Найбільш частою причиною механічної непрохідності кишківника після операції на органах черевної порожнини є утворення спайок [19, 28]. Звичайно вже через 2-3 години після поранення мезотеліального шару очеревини проходить його заживлення, тобто площинна мезотелізація. Якщо з тих чи інших причин вона не наступає, грануляційна тканина, яка утворюється на цьому місці, заміщається сполучною, і дає початок зрощенню з різними морфологічними структурами. Серед причин, які перешкоджають процесу нормального заживлення, частіше за інші називають інфекцію. Певну роль в утворенні спайок відіграють порушення імунних процесів, які приймають участь в регуляції мезотелізації. До факторів, що сприяють розвитку спайок в післяопераційному періоді, відносять такі як операційна травма, тампони та дренажи, внутрішньо очеревинний крововиливи, тальк, антибіотики, які вводяться в черевну порожнину та інші.

Рідше причиною післяопераційної механічної непрохідності є повні та неповні завороти тонкої кишки, защемлення органів черевної порожнини в різних щілинах та та природніх кишенях очеревини, обтурація петлі кишки на рівні гастроентероанастомозу та ін.[42].

Механічна непрохідність може бути викликана любим стороннім тілом, розташованим в черевній порожнині [4].

Для початкових стадій післяопераційної механічної непрохідності кишківника характерна зміна погіршень стану хворого з так званими, “світлими проміжками”. Нерідко при цьому ускладненні відсутні характерні схваткоподібні болі в животі [3, 4]. Ранні симптоми механічної непрохідності, що накладаються на прояви операційної травми, можуть бути невиразними. І тільки прояв у хворого більш виразного здуття живота, блювоти, затримки стулу та газів на фоні тахікардії, гіповолемії дозволяють припустити наявність механічної перешкоди в кишківнику [19].

Велике значення має наростання застійних явищ в шлунку. При цьому, на думку деяких авторів, якщо кількість вмісту, який видаляється з шлунку, складає 1-1,5л, це є тривожним сигналом, якщо вона збільшується до 2-3 л за добу, то показане виконання екстренної релапаротомії [28].

На обзорному знімку органів черевної порожнини при механічній непрохідності визначаються більш чи менш виражені горизонтальні рівні рідини в кишечнику, роздуті газом петлі тонкої та товстої кишки. При диференційній діагностиці динамічної та механічної непрохідності кишечника необхідно враховувати, що у випадку останньої в тонкій кишці є значна кількість рідини та газу [28]. На думку Брікота (1975), якщо на знімку визначається тільки роздута товста кишка, то релапаротомію можна не виконувати. У випадку наявності здуття тонкої кишки при відповідній клінічній картині, необхідно в екстреному порядку виконувати релапаротомію. Якщо роздуті тонка та товста кишка, від релапаротомії можна утриматися і хворого спостерігати. Безумовним показанням до релапаротомії є затримка контрасту в тонкій кишці [15]. Але не можна не наголосити, що в багатьох випадках інтерпретація даних, отриманих при рентгенологічному дослідженні досить складна.