Визначення показань і строків до релапаротомії при операціях на органах черевної порожнини, Детальна інформація

А.А. Шалімов та співавтори (1984) виділяють основні напямки профілактики лікарських помилок в хірургії черевної порожнини: підвищення професійної майстерності хірургів з питань діагностики та лікування захворювань живота, усунення метаболічних порушень та корекція гемодинаміки при підготовці до релапаротомії, застосування інтубаційного наркозу, застосування при виконанні релапаротомії серединного доступу, сумісне лікування в палаті інтенсивної терапії анестезіологом-реаніматологом та хірургом.

Одним із самих складних питань в проблемі післяопераційних ускладнень, що потребують релапаротомії, є їх рання діагностика. Основні труднощі в діагностиці виникають внаслідок того, що клінічна картина цих ускладнень в багатьох випадках є атипова, багата протиречними симптомами. Стертість клінічної картини обумовлена декількома факторами:

1-нашаруванням симптомів виникаючого ускладнення на залишкові прояви операційної травми().

2-широким і часом не обгрунтованим застосуванням антибіотиків в післяопераційному періоді.

3- проведенням інтенсивної терапії.

Ці фактори сприяють тому, що ускладнення, що виникають, діагностуються в пізні строки, а релапаротомія є запізнілою [8].

Значну роль відіграє також психологічний фактор: хірургу завжди буває важко змиритися з тією думкою, що у хворого, якого він оперував, виникло ускладнення, що потребує релапаротомії. Йому здається, що “все було зроблено якслід” (Керн 1970). Тому оператор підсвідомо прагне знайти різноманітні “сприятливі” пояснення змінам, які настали в організмі хворого. В результаті наступає період “динамічного спостереження” хворого, який, нажаль, погіршує його і без того загрозливий стан. В таких випадках лише прогресуюче погіршення стану хворого змушує прийняти рішення про релапаротомію, яка нерідко стає “операцією розпачу”.

1.2. Післяопераційний перитоніт: причини, особливості клініки, діагностика.

Провідне місце серед внутрішньо- черевних ускладнень займає перитоніт. Він складає від 27,6 до 70,5% всіх ускладнень [16, 25]. Летальність при ньому складає від 21 до 80% [16, 56]. Така висока летальність обумовлена не тільки тими незворотніми пато-морфологічними змінами, які викликає перитоніт, а й значними труднощами в його ранній діагностиці [8].

Післяопераційний перитоніт класифікують по розповсюдженню, характеру екссудату, стадії розвитку процесу. Крім того виділяють перитоніт, який виникає після планових або екстрених операцій. Існує розподіл перитоніту на перитоніт після операцій на шлунку, кішківнику, жовчних шляхах та ін.

В.С. Шапкін та співавтори (1978), та інші автори [36], пропонували поділяти післяопераційний перитоніт на:

1-первинний, або той що продовжується, тобто перитоніт, який мав місце ще до першої операції та прогресує з тих чи інших причин,

2- вторинний перитоніт, який в свою чергу поділяється на:

а) інокуляційний

б) перфоративний,

в) некротичний,

г) абсцесогенний,

д) артифіціальний.

Під інокуляційним “екзогенним” або “криптогенним” перитонітом розуміють перитоніт, який виник в результаті занесення інфекції в черевну порожнину під час, а можливо і після операції через “фізично- герметичні шви”. Перфоративний перитоніт, на думку цитованих авторів, виникає внаслідок прориву вмісту шлунку або кишківника через прободну виразку, рак або прорізуючі шви (“перфорація через шви”). Некротичний перитоніт обумовлений змертвінням стінки шлунку чи кишки. Абсцесогенний перитоніт визваний генералізацією обмеженого перитоніту внаслідок реактивного, перифокального запалення або прориву гнійника в вільний черевний простір. Артифіціальний перитоніт є наслідком помилок хірурга підчас операції (непомічені пошкодження кишківника, негерметичні шви, та ін.).

Дана класифікація не може не викликати низки серйозних зауважень. Щодо “інокуляційного” перитоніту, то рідко інфекція, занесена в черевну порожнину ззовні, приводить до розвитку перитоніту.

Термін “некротичний перитоніт” не відтворює дійсного стану справ, так як мова йде не про некротичний процес в очеревині, а про некроз стінки шлунку чи кишківника.

На підставі узагальнення даних літератури [30] запропоновано наступну класифікацію післяопераційного перитоніту:

А. За характером поширення процесу:

- Місцевий (відокремлений, невідокремлений)

- Розлитий.

Б. За характером ексудату і вмісту черевної порожнини:

- серозний - гнійний - гнилісний

- фібринозний - геморагічний - змішаний

В. За фазами розвитку патологічного процесу:

реактивна фаза;