Визначення показань і строків до релапаротомії при операціях на органах черевної порожнини, Детальна інформація

Безсимптомний перебіг.

В роботах різних авторів, які процитовані в огляді літератури, є данні про окремі атипові форми післяопераційного перитоніту. Систематизація цих форм дає більш повну уяву про варінти перебігу вказаного ускладнення, що може сприяти покращенню ранньої діагностики перитоніту.

Були проаналізовані деякі фактори, які могли відіграти певну роль в перевазі атипової симптоматики в перебігу післяопераційного перитоніту у розглянутих груп хворих. Так, виявилося, що у 81,5% пацієнтів старших 60 років перитоніт перебігав атипово, і лише у 18,5% клінічна картина перитоніту була класичною. У хворих молодшого віку перитоніт одинаково часто мав як типові, так і нетипові прояви.

При аналізі було також встановлено, що перитоніт протікав переважно атипово у хворих, у яких мало місце проростання пухлини в навколишні органи та тканини, при розвитку неспроможності швів езофагогастро- та езофагоєюноанастомозу.

Певними особливостями характеризувався перебіг і інших ускладнень, які потребували виконання релапаротомії, а саме, осумкованого перитоніту, або абсцесу черевної порожнини. У всіх хворих з абсцесом черевної порожнини на початку розвитку ускладнення спостерігався біль в животі, який відповідав локалізації абсцесу, що формувався. Біль переважно носив тупий, ниючий характер.

У 59,2% пацієнтів загальний стан розцінювався як середньої важкості, а у 35,2% як тяжкий. Для хворих з осумкованим перитонітом не були характерні тошнота та блювота. Виражене в тій чи іншій ступені здуття живота було відмічено у 88,9% хворих, проте у 83,3% воно було незначним.

Напруження м’язів живота при пальпації, яке носило обмежений характер, спостерігалося у 61,1% хворих з абсцесом черевної порожнини. Болісність при пальпації живота визначалася практично у всіх хворих, і в основному відповідала локалізації абсцесу. Симптом Щоткіна-Блюмберга в цей період був виявлений у 31,5% хворих. Перистальтика вислуховувалася у всіх хворих, причому тільки у 12,9% вона була різко ослабленою.

Середня частота пульсу у хворих з осумкованим перитонітом в момент виникнення ознак ускладнення склала 105 уд/хв, причому у 70,9% хворих останній був рідший 100 уд/хв. У більшості хворих спостерігалися вечірні підйоми температури, причому коливання між ранковою та вечірньою температурою склало в середньому 1,42 С. Але у 29,6% пацієнтів ці коливання були менші 0,6 С. Діурез залишався нормальним.

Вже на початку розвитку ускладнення у хворих мав місце лейкоцитоз 15,6 тис в 1 мкл, при цьому кількість палочкоядерних лейкоцитів була 28,3%. Але у 24,4% хворих кількість лейкоцитів не перевищувала 10 тис в 1 мкл. Аналогічно , у 26,8% хворих палочкоядерних лейкоцитів було менше 10%. Характер змін біохімічних показників у хворих з абсцесом черевної порожнини був схожим з тим, який спостерігався у пацієнтів з розлитим перитонітом. Але не можна не відмітити, що нормальне значення цих показників у хворих з осумкованим перитонітом спостерігалися частіше.

У частини хворих початок формування абсцесу супроводжувався виникненням інших симптомів. Так у хворих з локалізацією абсцесу в піддіафрагмальному просторі виникали задишка, біль в грудній клітці при диханні. При рентгенографії легень виявлялися дисковидні ателектази, зниження прозорості легеневих полів та інші зміни. Вказана клінічна картина в певній мірі нагадувала гостру пневмонію.

У 75% хворих з підпечінковим абсцесом початкові симптоми розвитку ускладнень були схожі на картину, характерну для гострого панкреатиту. У хворих погіршення стану пов’язували з парезом кишечника, нагноєнням рани. Відмічалася супутня реакція плеври.

Ряд характерних ознак був виявлений і в перебігу післяопераційної механічної непрохідності кишечника. Основною причиною післяопераційної непрохідності кишечника був був патологічний процес утворення спайок. Таких хворих було 56,1%. Це відповідає даним інших авторів, які процитовані в обзорі літератури.

Біль в животі на початку розвитку ускладненя спостерігався практично у всіх хворих. При цьому біль носив розлитий характер, був без чіткої локалізації, лише у 8,6% біль був схваткоподібний.

Загальний стан розцінювався як тяжкий у відносно невеликої групи хворих (31,4%). 91,4% пацієнтів мали періодичне відчуття тошноти. Блювота спостерігалася тільки у 5,7% хворих. Кількість шлункового вмісту була значно збільшена, та за характером було переважно застійним.

Самостійне відходження газів було збережене у 77,1% хворих з післяопераційною механічною непрохідністю, хоча у всіх воно було помірно або значно порушене.

Здуття живота спостерігалося практично у всіх хворих, причому у 88,6% воно було помірним або вираженим. Напруження м’язів передньої черевної стінки спостерігалося лише у 31,4% пацієнтів, в той час як болісність при пальпації живота- у 97,1%. Симптом Щоткіна-Блюмберга був позитивним у 34,3% хворих з непрохідністю.

Вцілому для хворих розглянутої групи при виникненні симптомів неблагополуччя в черевній порожнині була характерна тахікардія- 111 уд/хв, але у 22,8% пацієнтів пульс був рідший 100 уд/хв. Переважала субфебрильна температура тіла; добові коливання останньої склали в середньому 0,76 С.

В аналізі крові у хворих з непрохідністю спостерігалося збільшення кількості лейкоцитів – 15,7 тис в 1 мкл та палочкоядерних форм до 27%. Але у 22,8% пацієнтів кількість лейкоцитів була меншою 10 тис в 1 мкл, а у 17,1%- палочкоядерні лейкоцити склали менше ніж 10%. Загальний білок був у межах 5,89 г/л, причому у половини з обстежених за цією ознакою хворих, останній був у межах норми. Високим був середній рівень залишкового азоту- 59,4 ммоль/л. Для всіх пацієнтів з непрохідністю була характерна гіпернатріємія – 169,8 ммоль/л. Гази крові та показники КЛР у більшості хворих на початкових стадіях розвтку ускладнення практично не відрізнялися від нормальних значень.

У 78% хворих, кому виконувався обзорний знімок живота спостерігалося здуття тонкого та товстого кишечника, у 56%- наявність рівней рідини в тонкій кишці. Проте рентгенологічна картина була схожа з такою, яка спостерігається при паралітичній непрохідності.

Наявність у деяких хворих відхилень від “класичної” картини механічної непрохідності кишечника схиляло хірургів розцінювати погіршення першочергово як гостру пневмонію, гострий панкреатит, ниркову недостатність. У 54% хворих погіршення пов’язували з “парезом кишечника”.

У хворих з кровотечою у просвіт шлунково-кишкового тракту клінічна картина була досить характерною і виражалася, перш за все, у появі кривавої блювоти або чорного дьогтевидного стулу.

У 70,5% випадків кровотеча була пов’язана з паганим гемостазом в області гастроентероанастомозу, кукси шлунку і т.д. У 94% хворих при виникненні ускладнення стан був тяжким або вкрай тяжким. У 79% хворих був біль в животі, який локалізувався , в основному в області рани.

При оцінці величини крововтрати у розглянутих хворих виявилось, щовона склала в середньому 1,21 л. Це супроводжувалось вираженою тахікардією- 120 уд/хв, зниженням систолічного та діастолучного тиску в середньому на 4,0- 5,3 кПа. Рівні гемоглобіну та гематокриту знизились у всіх хворих і складали в середньому відповідно 54,6 од та 30,9%.

У 80% хворих з кровотечами у вільну черевну порожнину причини були пов’язані з помилками підчас операції. У 66% загальний стан на момент розвитку кровотечі був розцінений як тяжкий, у 33%- як середньої важкості. У 93% хворих спостерігався різної локалізації, помірний за інтенсивністю біль в животі. У всіх хворих спостерігалася виражена блідість шкірних покривів. У 60% пацієнтів мало місце незначне здуття живота, у 40% воно було відсутнє. Також у 60% хворих спостерігалося слабке або помірно виражене напруження м’язів живота. У всіх хворих визначалася помірна болісність при пальпації живота. У 60% пацієнтів був позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Притуплення перкуторного тону у відлогих місцях живота було помічено лише у 20% хворих.

Внутрішня крововтрата супроводжувалася у всіх пацієнтів помірною тахікардією – 108 уд/хв, зниженням АТ в середньому на 2,7-3,3 кПа. Гемоглобін та гематокрит у цих хворих знизились відповідно до 54,6 од та 30%.

Наявність вказаних вище абдомінальних симптомів, пов’язаних з подразнюючою дією крові на парієтальну очеревину, сприяло тому, що у деяких хворих з кровотечою погіршення, яке виникло помилково трактували як парез кишечника.

У пацієнтів з внутрішньогрудним езофагогастро- та езофагоєюноанастомозом в післяопераційному періоді розвинулась неспроможність швів анастомозу та некроз культі шлунку, що супроводжувалося розвитком емпієми плеври. Цих хворих турбували, перш за все, задишка, утруднення дихання, виражений кашель із слизово-гнійною мокротою. Стан всіх пацієнтів був тяжким, спостерігалася тахікардія до 120 уд/хв. При необнократних пункціях плевральної порожнини отримували від 100 до 400 мл гнійного екссудату.

У декількох пацієнтів мало місце поєднання двох ускладнень: розлитого або осумкованого перитоніту з механічною непрохідністю кишечника. Наявність двох ускладнень давало складну клінічну картину.

2.2. Строки виникнення ускладнень

Вивчення були піддані строки виникнення ускладнень, які потребували релапаротомії. Про строки виникнення ускладнень судили в основному на основі ретроградного аналізу післяопераційного перебігу хворих, по часу виникнення перших, часто неясно виражених ознак неблагополуччя в черевній порожнині. В результаті проведеного дослідження було встановлено, що у 54% хворих з розлитим післяопераційним перитонітом вказані вище як типові так і нетипові прояви ускладнення виявлялися на 1-2 добу після операції, у 29,6% - на 3 добу, у 9,4% - на 4 добу, у 3,8% - на 5 добу, у 1,3% - на 6 добу та у 1,9%- на 7-9 добу після операції. в середньому перші клінічні ознаки перитоніту з’являлися через 37,8 годин з моменту закінчення операції.