Визначення показань і строків до релапаротомії при операціях на органах черевної порожнини, Детальна інформація

токсична фаза;

термінальна фаза.

Д. За кінцевим результатом:

Регресуючий перитоніт;

Прогресуючий перитоніт;

Перитоніт з ускладненням, яке сформувалось:

абсцеси, кишкові нориці, евентерація та інші.

Абсцесогенний перитоніт зустрічається досить рідко, в 0.2- 1%, але за даними деяких авторів його частка становить до 20%, всіх випадків післяопераційного перитоніту [33, 53, 57]. Тим не менше, абсцеси, як правило, діагностують, розкривають та дренують значно раніше, задовго до прориву в черевну порожнину [43, 46, 58].

Нарешті, в одному з висновків говориться про те,що неспроможність швів анастомозів може бути як причиною, так і наслідком перитоніту, тому ця ознака для класифікації не є суттєвою. З цим також навряд можна погодитися. Практично майже завжди неспроможність швів анастомозу призводить до розвитку перитоніту, а не навпаки; і саме неспроможність швів анастомозу є однією з основних причин післяопераційного перитоніту [33].

Питання про причини розвитку неспроможності швів анастомозу хвилює багатьох хірургів. Йому приділяється і немале місце в літературі. Частота цього ускладнення коливається від 1 до 21,5 % [57].

Одним з вирішальних факторів. Які сприяють нормальному заживленню анастомозу, є збереження доброго кровопостачання стінок анастомозованих органів [33,52].

Певну роль в нормальному заживленні анастомозу відіграє колаген. В звязку з цим. Порушення синтезу коллагену або його посилений лізис несприятливо впливають на заживлення анастомозу .

Серед інших місцевих факторів. Що сприяють розвитку неспроможності швів анастомозу, називають такі як наявність активної інфекції або запального процесу в стінці того чи іншого органу, обсеменіння операційного поля фекальним вмістом [33]. Велику значення в розвитку неспроможності швів анастомозу є накладання останнього в умовах гнійного перитоніту, непідготованість органу, на якому проводиться операція [33, 57]. Більшість авторів вказують на більшу ймовірність виникнення неспроможності швів анастомозу при резекції по краю пухлини [25]. Деякі автори в якості окремого чинника виділяють наявність технічних важкостей в формуванні анастомозу [24, 28]. Це не так рідко призводить до порушення живлення анастомозу, про що говорилося вище.

На думку деяких авторів, число рядів швів при накладенні анастомозу не має суттєвого значення в розвитку неспроможності [9]. Якщо мова йде про анастомоз між тонкою та товстою кишкою, то найбільш фізіологічним є анастомоз “кінець в кінець” , причому частота виникнення неспроможності в цих випадках приблизно така ж як і при анастомозах “кінець в бік” [25]. Проте Золлінгер та Шепард (1971) на основі більшого числа спостережень встановили, що розходження швів спостерігалося в 23% випадків при анастомозі “кінець в кінець” та лише в 3% при анастомозах “кінець в бік”.

Окремими авторами виділяється ряд загальних факторів, що сприяють розвитку неспроможності швів. Встановлено, що неблагоприємний вплив на заживлення анастомозів здійснює похилий вік хворих, запущена форма раку, цукровий діабет, уремія, коагулопатія, гіпопротеінемія [16, 26, 56].

Ще раніше було встановлено, що заживання шкірної рани у експериментальних тварин сповільнюється під впливом гіповолемії, анемії, гіпотензії, гіпоксії та інших наслідках кровотечі та неоднократних трансфузій. Деякі результати вказують на подібний механізм порушення заживлення на органах шлунково – кишкового тракту у людей.

Певне значення в розвитку неспроможності швів відіграє велика тривалість операції, проведення радіаційної терапії до операції [51, 56].

Немала роль в розвитку післяопераційного перитоніту належить неспроможності культі 12- палої кишки [52]. Летальність при цьому ускладненні висока – до 66% [56]. Розвитку неспроможності культі 12- палої кишки, крім вже вказаних факторів, можуть сприяти пошкодження тканин та протоків підшлункової залози, підвищення тиску в привідній петлі.

Однією з причин розвитку післяопераційного перитоніту є некроз стінки шлунку, тонкої або товстої кишки. Некроз стінки шлунку виникає в його культі частіше після субтотальних резекцій шлунку, особливо при поєднанні із спленектомією [2, 57]. Некроз ділянки товстої або тонкої кишки може розвинутися після любої операції на органах черевної порожнини. Розвиток некротичного процесу в стінці того чи іншого органу обумовлено непоміченим під час операції лігіруванням крупних екстраорганних судин, які живлять дану область [42]. Порушення живлення, які виникають в цих випадках, подібні до тих, які обумовлюють розвиток неспроможності швів анастомозу. Випадкове лігірування судин, що живлять підшлункову залозу, або її пошкодження підчас операції можуть призвести до панкреонекрозу, який також є причиною розвитку післяопераційного перитоніту.

Іноді причиною перитоніту можуть бути гострі перфорації шлунку, що виникають після різних операцій, а саме після ушивання прободних кастродуоденальних виразок [9, 10].

Некроз ділянки тонкої кишки також може бути джерелом післяопераційного перитоніту та виникає він частіше всього після операцій з приводу защемлених зовнішніх гриж живота, коли невірно оцінюється життєздатність защемленої кишки та останній не проводиться резекція [39].

Досить рідко післяопераційний перитоніт може бути наслідком розвитку інфекції, яка заноситься в черевну порожнину ззовні (повітря в операційній, руки хірургів, матеріал). Трапляється, що підчас релапаротомії хірурги виявляють інші, несподівані джерела перитоніту [49].

Однією з досить постійних ознак післяопераційного перитоніту є наявність у хворого самостійної болі в животі [6]. При гладкому перебігу в перші дні після операцій хворих турбує лише помірний біль в області післяопераційної рани, в ряді випадків він відсутній [53]. Деякі хворі відзначають відчуття тяжкості та незначний біль в животі, що відповідає області післяопераційного втручання [27]. При виникненні перитоніту болі в животі носять інший характер. У випадку гострого початку вони проявляються несподівано, вирізняються значною інтенсивністю 28]. При вяло перебігаючому перитоніті біль буває невиразним. Але при цьому звертає на себе увагу його незвичайна локалізація, посилення при рухах та диханні (ІА Пєтухов 73). В деяких випадках післяопераційного перитоніту біль в животі може бути зовсім відсутнім.

До одних із частих симптомів післяопераційного перитоніту відносяться нудота та блювання. Характерно, що вони зявляються на ранніх стадіях перитоніту. Можуть виникати й інші диспептичні розлади- відрижка, ікота. Затримка стулу та газів, що спостерігається на початку розвитку перитоніту, іноді змінюється проносом, причому нерідко калові маси мають зловонний характер.

У ході прогресування перитоніту стан хворих погіршується, різко знижується їх рухова активність, вони стають немов приковані до ліжка. В термінальній стадії змінюється колір шкірних покривів: виражена блідість, іноді іктеричність, колір обличчя набуває землистий відтінок, риси обличчя стають загостреними.

До однієї з найбільш постійних ознак перитоніту слід віднести тахікардію [12], яка є одним з його ранніх проявів. Велике значення для правильного ьрактування даних має спостереження за частотою пульсу в динаміці.

На ранніх стадіях перитоніту артеріальний тиск в більшості випадків суттєво не змінюється. Його зниження помічається вже в термінальній стадії перитоніту. Значне зниження артеріального тиску може спостерігатися при повному некрозі культі шлунку та при некрозі підшлункової залози.

Однією з класичних ознак перитоніту є наявність у хворого сухого, обкладеного язика. Проте у хворих з післяопераційним перитонітом в багатьох випадках язик залишається вологим. Це повязано з тим, що дегідратація у хворих з перитонітом, обумовлена втратою рідини в просвіт кишківника та у вільну черевну порожнину, компенсується протягом деякого часу внутрішньовенним введенням великої кількості розчинів.

Значну рольв діагностичному відношенні має наявність болю при пальпації живота, напруга мязів передньої черевної стінки [42]. Але діагностична цінність цих симптомів не така значна в перші дні після операції, коли у ряді випадків вони можуть бути наслідком операційної травми.

Однією з важливих ознак післяопераційного перитоніту є парез кишківника. До 1960 року вважалося, що останній зявляється обовязково після любого хірургічного втручання на органах черевної порожнини. В теперішній час ряд авторів також вважає, що виражені в різному ступені явища парезу кишківника спостерігаються досить часто після абдомінальних операцій та повязані або з поменшенням всмоктування вмісту кишківника, внаслідок порушення мембранного травлення, або із зниженням моторики тонкої та товстої кишок після операції.