Про внесення змін до Порядку та умов Державного обов'язкового страхування життя і здоров'я суддів (12.01.2001), Детальна інформація

обов'язкового страхування життя і

здоров'я суддів

Національній акціонерній страховій компанії

"Оранта"

___________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

___________________________________________

(паспортні дані одержувача страхової суми)

___________________________________________

___________________________________________

ЗАЯВА

про виплату страхової суми

Прошу виплатити мені страхову суму у зв'язку із страховим випадком

__________________________________________________________________ (зазначається страховий випадок згідно з пунктом 7 Порядку та умов __________________________________________________________________

державного обов'язкового страхування життя і здоров'я суддів)

який стався з ____________________________________________________

(прізвище, ім'я і по батькові застрахованого, __________________________________________________________________

займана ним посада та місце роботи) __________________________________________________________________

Раніше одержав (не одержував) страхову суму ______________________

(страхова сума

__________________________________________________________ гривень

цифрами та словами)

у зв'язку з настанням цього страхового випадку.

Страхову суму прошу виплатити на моє ім'я шляхом __________________________________________________________________

(зазначається спосіб виплати та інші необхідні __________________________________________________________________

відомості - установа банку, номер рахунка, поштове відділення)

"____"_____________ 200___ р. ____________________________

(підпис заявника)

Додаток 2

до Порядку та умов державного