Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (21.08.2001), Детальна інформація

|N |ім'я та по|Стать| Вік |підприємства|органу, до |цеху,дільниці| Стаж роботи |

|з/п|батькові | |(повних| |сфери управ-| | |

| |хворого | |років) | |ління якого | | |

| | | | | |належить | | |

| | | | | |підприємство| |--------------------|

| | | | | | | |загальний| під дією |

| | | | | | | | |шкідливих |

| | | | | | | | |виробничих|

| | | | | | | | | факторів |

|---+----------+-----+-------+------------+------------+-------------+---------+----------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |

-------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------

|Найменування| Найменування | Вид | | |

| професії |шкідливих факторів |професійного| Діагнози | Захворювання |

| |(згідно з гігієнічною|захворювання| | встановлено |

| | класифікацією), які |(отруєння): | | |

| | сприяли виникненню |гостре або | | |

| | професійного | хронічне | | |

| | захворювання | | | |

| | (отруєння) | |-----------------+------------------------|

| | | |основний|супутній| під час |лікувально- |

| | | | | |медогляду|профілактичним|

| | | | | | |закладом |

|------------+---------------------+------------+--------+--------+---------+--------------|

| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |

--------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------

|Назва лікувально-| |

|профілактичного | Наслідки професійного захворювання |