Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (21.08.2001), Детальна інформація

7. Дата надходження повідомлення до санепідстанції________________

8. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз __________________________________________________________

9. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення __________________________________________________________________

(найменування лікувально-профілактичного закладу)

10. Відомості про хворого:

прізвище, ім'я та по батькові ____________________________________

стать ______________________________ вік _________________________

(повних років)

професія, посада__________________________________________________

(за класифікатором)

стаж роботи __________________________, __________________________

(загальний) (за цією професією) ______________________________________, __________________________

(у цьому цеху) (в умовах впливу шкідливих

факторів)

11. Висновок про наявність шкідливих умов праці __________________ __________________________________________________________________

12. Діагноз:______________________________________________________

(основний) __________________________________________________________________

(супутній)

13. На момент розслідування потерпілий ___________________________

(ініціали, прізвище) __________________________________________________________________

працездатний за своєю професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити)

14. Професійне захворювання виникло за таких обставин __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо.

15. Причина професійного захворювання : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:

запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу),

в тому числі вміст вільного SiO2 -

середній ___________________, максимальний _________________;

загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);

підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони;