Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (21.08.2001), Детальна інформація

|закладу, що | |

|встановив | |

|остаточний | |

|діагноз | |

| |---------------------------------------------------------------------------|

| | тимчасова | тимчасове |працездатний| стійка | група | смерть|

| | втрата |переведення| за своєю | втрата |інвалідності| |

| |працездатності| на | професією |працездатності| | |

| | |іншу роботу| | | | |

|-----------------+--------------+-----------+------------+--------------+------------+-------|

| 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |

-----------------------------------------------------------------------------------------------

Додаток 16

до Положення про порядок розслідування

та ведення обліку нещасних випадків,

професійних захворювань і аварій на

виробництві

Зразок

ВІДОМОСТІ

щодо втрат, викликаних аварією, що сталася

"___"________ 200___ р. о ___ год. ___ хв. на

__________________________________________________________________

(найменування підприємства, __________________________________________________________________

органу, до сфери управління якого належить підприємство) __________________________________________________________________

1. Категорія і характер аварії __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис. гривень) _________________________________________________________________,

у тому числі:

2.1. Втрати на підприємстві, де сталася аварія ___________________________________________________________

2.2. Втрати на інших підприємствах __________________________________________________________________

2.3. Втрати від ураження населення, житлового фонду і майна громадян _________________________________________________________