Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (21.08.2001), Детальна інформація

професійних захворювань і аварій на

виробництві

Зразок

ПРОТОКОЛ

опитування потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до

нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

"___"________ 200___ р. о ___ год. ___ хв. з ________________________________________________________________

(професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) __________________________________________________________________ (або) ____________________________________________________________

(категорія і характер аварії) __________________________________________________________________

Прізвище, ім'я та по батькові _______________________________________

Професія (посада) ________________________________________________

Домашня адреса ________________________________________________

Про цей випадок (аварію) розповів:

(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів йому ставляться запитання для уточнення).

Запитання:

Відповідь:

Запитання:

Відповідь:

Запитання:

Відповідь:

Після закінчення запису запитань і відповідей протокол підписується в такому порядку:

"Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно" (підпис, у дужках ініціали та прізвище).

"Опитування провів і протокол склав"

(ініціали, прізвище та посада особи, уповноваженої комісією із

спеціального розслідування нещасного випадку, її підпис, дата

опитування).

Зразок

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА

потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до

нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)