Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (21.08.2001), Детальна інформація

Прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок

Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка її передала

Додаток 9

до Положення про порядок розслідування

та ведення обліку нещасних випадків,

професійних захворювань і аварій на

виробництві

Зразок

ПРОТОКОЛ

огляду місця події нещасного випадку (аварії),

що стався (сталася)

"___"_________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.

з ________________________________________________________________

(професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

на________________________________________________________________

(найменування підприємства та органу, до сфери __________________________________________________________________

управління якого належить підприємство) __________________________________________________________________

Комісія у складі __________________________________________________________________

- голова комісії, __________________________________________________________________

(ініціали, прізвище, посада, місце роботи)

членів комісії: _____________________________ __________________________ (ініціали, прізвище) (посада, місце роботи) _____________________________ __________________________ (ініціали, прізвище) (посада, місце роботи) _____________________________ __________________________

у період ____ годин ___ хвилин "___" _________ 200 ___ р. до __________ годин ___ хвилин "___" _________ 200 ___ р.

оглянула місце нещасного випадку (аварії) і встановила: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Голова комісії ______________ ________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

Члени комісії: ______________ ________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

______________ ________________________

______________ ________________________

Додаток 10