Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (21.08.2001), Детальна інформація

| | | | | | | | | |одержала |

|---+-----+-----------+--------+-----------+---------+---------+-----------+---------+-------------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |

---------------------------------------------------------------------------------------------------- _________________

Примітка. Реєстраційний номер повинен відповідати номеру акта, що складається за формою Н-1 або НТ.

Додаток 6

до Положення про порядок розслідування

та ведення обліку нещасних випадків,

професійних захворювань і аварій на

виробництві

Зразок

Найменування підприємства __________________________ _____________________________ дата та номер відправлення (найменування організації, __________________________

прізвище, ім'я та по батькові

_____________________________

її керівника чи особи, яким

_____________________________

надсилається повідомлення,

_____________________________

адреса)

ПОВІДОМЛЕННЯ

про наслідки нещасного випадку, пов'язаного з виробництвом,

що стався "___"____________ 200___ р.

з _______________________________________________________________,

(професія, прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)

(акт за формою Н-1 або НТ про нещасний випадок від "___"_________ 200___ р. N __).

1. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу _______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз ________________________________________________ __________________________________________________________________

3. Наслідок нещасного випадку ____________________________________

(потерпілий одужав, переведений

------------- _____________________________________________________|___________| на легшу роботу, установлено інвалідність I, II, III групи, помер)