Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (21.08.2001), Детальна інформація

______________ ________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

______________ ________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

______________ ________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

(печатка органу, яким призначена комісія)

Додаток 4

до Положення про порядок розслідування

та ведення обліку нещасних випадків,

професійних захворювань і аварій на

виробництві

Зразок Форма П-5

КАРТА ОБЛІКУ

професійного захворювання (отруєння)

Дата заповнення ------------ Реєстраційний номер ------------

------------ ------------

------------------------------------------------------------------

| Зміст інформації | N | Код |

| | п/п | |

------------------------------------------------------------------

---------

Автономна Республіка Крим або область _______ 1 ---------

Район, місто, село ___________________________ 2

---------

Орган, до сфери управління якого належить | | | | |

підприємство ______________ 3 ---------

-----

Галузь _______________________________________ 4 -----

---------