Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (21.08.2001), Детальна інформація

професійних захворювань і аварій на

виробництві

Зразок Форма Н-5

АКТ

розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

"___" ___________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.

на _______________________________________________________________

(найменування підприємства та __________________________________________________________________

органу, до сфери управління якого належить __________________________________________________________________

підприємство)

_____________________ ________________________ (дата складання акта) (місце складання акта)

Комісія, призначена наказом від "___" _______ 200___ р. N ___ _______________________________

(найменування органу, яким

призначена комісія)

у складі: - голова комісії

_____________________ _____________________________

(прізвище ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)

членів комісії: _______________________________ _____________________________ (прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи) _______________________________ _____________________________

(посада, місце роботи) за участю: _______________________________ _____________________________ (прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи) _______________________________ _____________________________ (прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)

провела за період з "____" _________ по "____" _________ 200___ р. (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), який (яка) стався (сталася) __________________________________________________________________

(зазначається місце події і кількість потерпілих, __________________________________________________________________

у тому числі із смертельним наслідком)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

Прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи - загальний, у тому числі на цьому підприємстві, за професією, час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору. Наслідки нещасного випадку.

У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості окремо щодо кожного потерпілого.

Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, сімейні відносини, рід занять. Ці відомості можуть бути викладені у формі таблиці.

Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки у разі нещасних випадків із смертельним наслідком.

2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався

нещасний випадок (аварія)

У стислій характеристиці об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (аварія), наводяться відомості про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії).