Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (21.08.2001), Детальна інформація

Підприємство _________________________________ 5 ---------

---------

Цех, дільниця ________________________________ 6 ---------

Дата одержання повідомлення про -------------

профзахворювання _____________________________ 7 -------------

Кількість одночасно потерпілих -------------

з урахуванням даної особи ____________________ 8 -------------

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого

______________________________________________ 9

______________________________________________

---

Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 10 ---

-----

Вік (кількість повних років) _________________ 11 -----

-----------

Професія _____________________________________ 12 -----------

Стаж роботи за даною -----

професією ____________________________________ 13 | | |

-----

Стаж роботи в контакті з шкідливим виробничим

фактором, що спричинив -----

профзахворювання _____________________________ 14 | | |

-----

Шкідливі виробничі фактори, що спричинили

профзахворювання (отруєння) згідно

з гігієнічною класифікацією __________________ _______________________________________________

---------

Основний _____________________________________ 15 ---------

(конкретні найменування згідно з

класифікатором N 6) ---------