Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (21.08.2001), Детальна інформація

до Положення про порядок розслідування

та ведення обліку нещасних випадків,

професійних захворювань і аварій на

виробництві

Зразок

___________________________ (найменування підприємства)

ЕСКІЗ

місця нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

"___"________ 200 ___ р. о ___ год. ___ хв. з_________________________________________________________________

(професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

До події Після події Прив'язка до території

підприємства - копія

генплану (плану

гірничих робіт) з

прив'язкою до запасних

виходів

Окремі характерні Окремі характерні місця, вузли, розрізи місця, вузли, розрізи тощо тощо

Голова комісії ______________ ____________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

Члени комісії: ______________ ____________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

______________ ____________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

______________ ____________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

Ескіз склав ______________________________________________________

(посада, місце роботи, прізвище, ім'я та по батькові)

Додаток 11

до Положення про порядок розслідування

та ведення обліку нещасних випадків,