Про затвердження Інструкції з оформлення матеріалів про адміністративні правопорушення законодавства України щодо забезпечення якості лікарських засобів (18.01.2002), Детальна інформація

господарської діяльності вимог законодавства

щодо забезпечення якості лікарських засобів

___ ___________200__ р. м. ___________

Державним інспектором __________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада) __________________________________________________________________ на підставі наказу (рішення) про перевірку від __ ____ 200_ р. N _ __________________________________________________________________

(назва контрольного органу, що його прийняв) здійснена перевірка ______________________________________________

(повне найменування суб'єкта господарської діяльності та __________________________________________________________________

фактичне місцезнаходження) __________________________________________________________________

з питань виконання вимог законодавства щодо забезпечення якості лікарських засобів у процесі їх виготовлення в умовах аптеки, зберігання, транспортування, реалізації та медичного застосування (потрібне підкреслити) в присутності уповноважених осіб суб'єкта господарювання __________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім'я та по батькові) __________________________________________________________________

Перевірено додержання вимог актів законодавства і нормативних документів щодо забезпечення якості лікарських засобів.

Перевіркою встановлено

1. Суб'єкт господарської діяльності: __________________________________________________________________ (повна назва суб'єкта господарської діяльності, який перевірявся)

здійснює ____________________________________________________

(указати вид діяльності: виготовлення в умовах аптек, оптова __________________________________________________________________

чи роздрібна реалізація, транспортування або використання __________________________________________________________________

лікарських засобів) на основі ліцензії N ___________, виданої МОЗ України від ____ ____________ р. на термін до ___ _______ 200___ року. має (не має) ліцензію на виготовлення медикаментів Ліцензія N ___________ від _____ ____________ р. Місцезнаходження _________________________________________________

(адреса та назва закладів і відокремлених структурних __________________________________________________________________

підрозділів) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Прізвище, ім'я та по батькові керівника суб'єкта ____________ __________________________________________________________________

Телефон _____________________________________________________

Діяльність __________________________________________________

(назва аптечного і / або відокремленого структурного __________________________________________________________________

підрозділу суб'єкта, що перевірявся)

відповідає ( не відповідає) виду діяльності, визначеному в ліцензії.

Адреса місця діяльності внесена (не внесена) до ліцензії _________________________________________________________

Форма власності суб'єкта господарювання __________________________________________________________________

(указати форму власності з кодами обласного __________________________________________________________________

статистичного управління)

2. Порушення умов, загальних вимог та технології виготовлення лікарських засобів в умовах аптеки __________________________________________________________________