Пухлини, Детальна інформація

Розміри пухлини не завжди можуть бути головним критерієм під час визначення стадії. Для деяких локалізацій найважливішою ознакою є ступінь звуження порожнистого органа (пухлина товстої кишки), поширення впродовж нього (рак стравоходу), глибина інвазії та інфільтрації (меланома шкіри).

Розміри пухлини, проростання, наявність метастазів і стадія — поняття відносні. Так, III стадія для шкіри, нижньої губи, слизової оболонки ротової порожнини — це пухлина, що дорівнює в діаметрі 3 см; для молочної залози, шлунка, легенів — 5 см і більше; саркома м'яких тканин, більша ніж 5 см, — це II стадія. Проростання, незалежно від розмірів, пухлини в суміжні органи і структури — це здебільшого IV стадія, але не завжди. Необхідно враховувати важливість цих структур: вростання пухлини в плевру, перикард, діафрагму і можливість їх резекції — це III стадія; вростання в стравохід, аорту, порожнисту вену — IV стадія. Також важливий не сам факт наявності метастазів, а зона їх лімфогенної та гематогенної локалізації. Крім того (і це дуже важливо), для одного хірурга пухлина і метастази операбельні, для іншого — ні, тобто тут неминучий суб'єктивний підхід. Сучасні можливості комбінованого і комплексного лікування не так уже й рідко дають змогу надати радикальну допомогу хворим із IV стадією захворювання. Причому у зв'язку з великою запущеністю пухлин у наш час така тактика не повинна бути винятком.

Б. При злоякісних захворюваннях лімфатичної тканини (лімфогранулематоз, неходжкінські лімфоми) теж виділяють 4 стадії пухлини. Але на відміну від солідних пухлин кожна стадія має 2 підстадії: А — немає загальних симптомів; Б — наявність хоча 6 одного із симптомів (втрата за останні 6 міс на 10 % маси тіла, підвищення температури тіла понад 38 °С, нічний піт).

В останнє десятиріччя ці підстадії доповнюють ознаками біологічної активності пухлинного процесу: "а" — немає активності; "б" — наявність двох таких показників або більше: ШОЕ — понад ЗО мм/год; фібриноген — понад 0,5 г/л; лейкоцити — понад 12 х10 9 л; альбуміни — менше ніж 35 %; а-глобуліни — понад 12 %.

Неприпустимо стадії та клінічні групи вважати одним і тим самим.

Клінічна класифікація злоякісних пухлин за системою TNM

Міжнародна класифікація TNM (лат. Т — tumor; N — nodus, nodulus;

M — metastasis) вперше розроблена 1953 p. і продовжує вдосконалюватися. Тільки за її допомогою можливий повноцінний обмін інформацією між фахівцями та установами. Клінічна класифікація грунтується на даних клінічного, ендоскопічного, рентгенорадіологічного, лабораторного обстеження, проведеного до лікування. Причому обов'язкова гістологічна верифікація діагнозу.

Символ "Т" означає місцеве поширення первинної пухлини. Він має певні відмінності для пухлин різних органів. То — первинну пухлину не виявлено. Tis — Cancer in situ ("рак на місці"). Ті-4 —розміри, поширення первинної пухлини.

Критерії розмірів пухлин різних локалізацій різні. Загальним є те, що в разі Ті—Т2 завжди можлива радикальна операція. При Тз нерідко можливе комбіноване втручання (з резекцією суміжних органів, структур). При Т4 лише інколи таке втручання можливе. Радикально пухлину видалити вдається рідко. За показаннями виконуються паліативні та симптоматичні операції.

Символ "N" означає стан регіонарних, юкстарегіонарних і більш віддалених лімфоувузлів (юкстарегіонарні — це суміжні, найближчі до регіонарних групи лімфовузлів, тобто наступний колектор метастазування). No — відсутність ознак метастазів у лімфовузлах. NX — неможливо оцінити стан лімфовузлів. Ni-з — різний ступінь ураження метастазами лімфовузлів. Ni — метастази в регіонарних (І етапу, колектору) лімфовузлах. N2 — метастази в юкстарегіонарних (II етапу, колектору) лімфовузлах. Na — метастази в більш віддалених (III етапу, колектору) лімфовузлах. Символ "M" означає віддалені метастази. Мо — віддалені метастази не виявлені.

MX — недостатньо даних про наявність віддалених метастазів. Мі — виявлені віддалені метастази (дисемінація по очеревині, плеврі, в шкірі, органах, кістках).

З точки зору лікувальної тактики також доцільно виділити:

Мі а — віддалені метастази ізольовані, поодинокі (можна видалити).

Мів — віддалені метастази множинні (неможливо видалити).

Крім клінічної існує післяхірургічна або патогістологічна класифікація —pTNM. Вона передбачає використання додаткового морфологічного дослідження, зокрема ступінь проростання (penetration — Рі-4) стінки порожнистого органа; ступінь диференціювання (анаплазії, тобто злоякісності) пухлини (gradus — Gi-з).

Так, Рі — рак інфільтрує лише слизову оболонку; Р2 — пухлина досягає підслизового шару; Рз — інфільтрована вся м'язова оболонка; Р4 — рак проріс усі шари (в тому числі серозний) стінки органа або поширюється за його межі. Gi — аденокарцинома з високим ступенем диференціювання клітин; G2 — середній ступінь диференціювання клітин пухлини; Оз — анапластична карцинома.

Глибина інфільтрації стінки органа (Р) і ступінь анаплазії (G) мають дуже важливе прогностичне значення. Наслідки лікування значно гірші при анапла-стичних карциномах, ніж при високодиференційованих.

Діагностика

В онкології провідне місце займає проблема своєчасної діагностики, оскільки чим раніше виявлено пухлину, тим ліпші наслідки лікування. За даними ВООЗ, лише 1/3 онкологічних хворих серед уперше виявлених підлягають радикальному лікуванню, а 2/3 — хіміопроменевій або симптоматичній терапії. Діагностика пухлин поділяється на 2 етапи:

І етап — первинна діагностика, тобто виявлення пухлин. Це завдання лікаря лікувальної мережі (медпункт, поліклініка, дільнична, районна, міська, обласна лікарні).

II етап — уточнювальна діагностика. У стацінарі, куди хворого госпіталізують на лікування, з'ясовують ступінь поширення пухлини, проводять морфологічну верифікацію, диференціальну діагностику, вивчають функціональний стан організму. Отже, пухлину можна виявити: а) під час профілактичних обстежень; б) в осіб, що звернулися самостійно в поліклініку; в) у диспансерних груп населення; г) у стаціонарі; д) під час операції; е) на аутопсії.

Щодо клінічних (з точки зору діагностики і лікування) позицій розвиток злоякісної пухлини поділяють на 3 періоди: 1-й — передбластоматоз-ний стан; 2-й — доклінічна пухлина; 3-й — пухлина з клінічними проявами. Кожний наступний період коротший за попередній. Тривалість 1-го періоду може спостерігатися протягом багатьох років, навіть усього життя, і пухлина може не утворитися. 2-й період — доклінічний рак — від появи перших ракових клітин до перших клінічних ознак захворювання. Він теж тривалий. Дані експериментальної та клінічної онкології свідчать про те, що карцинома від першої ракової клітини до 1 см в діаметрі може рости декілька років. Так, периферична аденокарцинома легені до 1 см в діаметрі росте в середньому 6—8 років, плоскоклітинний рак —5—6 років, недиференційована карцинома —2—3 роки, аденокарцинома молочної залози до 2 см в діаметрі — 3 роки. Темпи росту прискорюються зі збільшенням пухлини; 3-й період — клінічний рак — від появи перших клінічних ознак захворювання до смерті організму. Тривалість цього періоду найкорот-ша — місяці і рідко роки, в середньому 1/4 всього часу розвитку пухлини від перших її клітинних комплексів до смерті людини, якщо, звичайно, не вдалося провести радикальне лікування.

Завдання і методи діагностики різні в кожний період розвитку злоякісної пухлини.

У 1-й період одним з основних шляхів ранньої діагностики і профілактики злоякісних пухлин є виявлення і лікування хворих із передраком, особливо облігатним.

Головне завдання сучасної онкології — це розробка шляхів і методів діагностики доклінічного, малого, раку. Саме у 2-й період необхідно виявити доклінічну пухлину. Єдино можливим для цього організаційним заходом є обстеження здорового населення шляхом проведення профілактичних оглядів. Виділяють такі види профілактичних оглядів:

а) індивідуальні — кожен хворий, який звертається в поліклініку або перебуває в стаціонарі з приводу будь-якого захворювання, повинен 1 раз на рік обстежитись; про це в амбулаторній або стаціонарній карті потрібно зробити відповідний запис;

б) комплексні — для виявлення різних захворювань, у тому числі й онкологічних; організоване населення (всіх працюючих на підприємствах) оглядає бригада лікарів основних спеціальностей (комплексно);

в) цільові — з метою виявлення окремих захворювань (робітників анілінової промисловості — на рак сечового міхура; азбестових підприємств, шахтарів — на захворювання легенів тощо);

г) двохетапні (двоступеневі) — за допомогою масових флюорографій, ендоскопій, цитологічних досліджень виявляють осіб із підвищеним ризиком (І етап); відібрані групи таких людей обстежують більш детально іншими методами (II етап). У цьому і полягає успіх ранньої діагностики. Але ефективність профілактичних оглядів недостатня. Активно, тобто під час оглядів, виявляється менше ніж 10 % пацієнтів із злоякісними пухлинами від числа тих, хто захворів.