Пухлини, Детальна інформація

1. Радикальні. Пухлину видаляють разом з органом або частиною його, з ураженими тканинами і обов'язково з регіонарними лімфовузлами, тобто із зоною можливого регіонарного метастазування Критеріями радикальності служать дані клінічного, інструментального обстеження, субоперацій-ної ревізії та морфологічного дослідження шматочків, узятих по краю резекції. Але істинна радикальність здебільшого залишається невідомою і визначається віддаленими наслідками.

Серед радикальних операцій розрізняють: а) стандартні, або типові, — орган або його частину разом із пухлиною і регіонарними лімфовузлами видаляють одним блоком (en bloc); б) комбіновані — у разі проростання пухлини в суміжні органи (наприклад, шлунка в тіло і хвіст підшлункової залози), втручання проводять із повним видаленням чи резекцією ураженого і сусідніх органів (гастректомія з резекцією тіла і хвоста підшлункової залози) з регіонарними лімфовузлами одним блоком; за наявності поодинокого метастазу у віддаленому органі (печінка) виконують резекцію цього органа чи метастазектомію і резекцію чи екстирпацію органа з первинною пухлиною; такі втручання більш показані при екзофітних анатомічних формах і диференційованих гістологічних типах; в) розширені — видаляють крім регіонарних ще юкстарегіонарні лімфатичні колектори, тобто більш віддалені (III—IV стадії метастазування), з первинною пухлиною (наприклад, екстирпація прямої кишки з аорто-здухвинно-тазовою лімфа-денектомією); г) комбіновано-розширені втручання — це поєднання обох видів операцій; д) суперрадикальні операції — максимальний обсяг втручання з широким видаленням суміжних тканин і багатьох органів (евісце-рації) або значної частини тіла; е) органозберігаючі втручання — при невеликих карциномах — є функціонально найбільш вигідними.

II. Паліативні у двох варіантах: а) "радикальне" видалення пухлини за наявності віддалених метастазів, якщо таке втручання не є великим ризиком для хворого; б) неповне видалення пухлини через проростання її в життєво важливі органи.

III. Симптоматичні операції застосовують для ліквідації ускладнень пухлини та поліпшення стану хворого (трахеостомія, гастростомія, колостомія, обхідні анастомози, перев'язка судин у разі кровотечі з пухлини тощо).

Під час видалення злоякісних пухлин необхідно дотримуватися принципів абластики і антибластики (як у хірургії — асептики та антисептики). Абластика — це заходи, спрямовані на запобігання потраплянню в рану клітин пухлини. Абластична операція — це така операція, коли пухлину видалено з мінімальною травматизацією (не було також маніпуляційної дисемінації) в межах здорових тканин згідно з принципами анатомічної зональності і футлярності і в рані не залишено її елементів. Анатомічною зоною вважають ділянку тканин або орган із регіонарними лімфовузлами та структурами. Орієнтирами анатомічної зони служать місця з'єднання листків фасцій, очеревини, плеври, жирової клітковини, які саме і створюють стінку футляра, за межами якого якомога далі від пухлини і слід виконувати розрізи. Пухлина виділяється абластично завжди одним блоком у цілому футлярі і в межах анатомічної зони.

Антибластика — це комплекс заходів, спрямованих на запобігання залишенню клітин пухлини в рані та їх поширенню. Є такі антибластики:

актинічна — променева терапія до операції; субопераційно після видалення пухлини; після операції;

механічна: а) перев'язка магістральних судин, у першу чергу вени, прок-симальніше органа з пухлиною до початку його мобілізації; б) перев'язка трубчастого органа (кишка) проксимальне і по можливості дистальне від пухлини; в) часте миття рук і одноразове використання інструментів, серветок;

фізична: а) використання електроножа для розрізу тканин і гемостазу (коагуляція тканин і судин, в яких можуть бути клітини пухлини); б) використання лазера; в) кріогенна хірургія;

хімічна — знешкодження клітин пухлини 96 % етиловим спиртом під час оперативного втручання.

Променева терапія

Нині променевій терапії підлягає 2/3 онкологічних хворих. Її можна проводити лише після морфологічної верифікації діагнозу. Завдання променевої терапії полягає в максимальній деструкції пухлини за умови мінімальних пошкоджень нормальних тканин. На їх різній радіочутливості й основана ефективність опромінення.

Променеву терапію проводять з метою: а) зменшення розмірів пухлини для підвищення резектабельності або для декомпресії життєво важливих органів; б) підвищення умов абластичності втручання: зниження життєздатності, імплантаційної активності найбільш незрілих і найбільш злоякісних, але і найбільш радіочутливих клітин пухлини, які можуть залишитися в рані; в) знищення субклінічних метастазів у ділянці регіонарної течії лімфи, яка не підлягає видаленню; г) зруйнування залишків пухлини після нерадикальної операції; д) ліквідування запального перипроцесу, завдяки чому пухлина стає рухомою і операбельною. Цим і визначається послідовність променевої терапії та хірургічного втручання.

Променева терапія може бути радикальною (життєдіяльність пухлини пригнічується повністю) і паліативною (для зменшення розмірів пухлини та компресії органів, поліпшення прохідності, зменшення болю).

Променеву терапію застосовують як самостійний метод (рак шкіри, нижньої губи, стравоходу тощо), так і в складі комбінованого або комплексного лікування більшості пухлин у дорослих і дітей до операції, під час оперативного втручання і після операції.

Радіочутливість пухлин різна. Висока чутливість властива пухлинам із низькою диференціацією структур із лімфоїдної, гемопоетичної та гермінативної тканин (лімфома, лейкоз, семінома, дисгермінома, хоріонепітеліома).

Користуються термінами "разова" (енергія протягом одного опромінення) і "сумарна" (опромінення протягом усього курсу лікування) дози променевої терапії. Застосовують різні види опромінення (рентгенівське, Р -, "у -промені).

У разі поверхневих локалізацій пухлин (не глибше як 5—6 мм) проводять короткофокусну терапію на рентгенівському апараті "ТУР-60" з обмеженою проникаючою властивістю.

У разі глибоко розміщених пухлин застосовують: а) довгофокусні апарати—у -терапевтичні установки "ГУТ-Со-400", "ЛУЧ-1", "АГАТ", ротаційну установку "РОКУС"; б) лінійні прискорювачі; в) циклотрони, синхрофазотрони з енергією протонів до 200 МЕВ (формуються вузькі — до 10 мм — пучки для деструкції пухлини на глибині до 25 см, причому здорові тканини не ушкоджуються).

Під час опромінення в зоні пухлини настають такі зміни: зникає запалення довкола пухлини, зменшуються розміри пухлини внаслідок загибелі найчутливіших клітин, настає повний некроз радіочутливих пухлин, зменшується васкуляризація строми внаслідок облітерації дрібних судин.

Використовують дистанційний (джерело опромінення знаходиться на відстані від хворого в статичному або рухомому — ротаційному — режимі) і контактний методи опромінення. Відомо 3 методи контактного опромінення: аплікаційний, внутрішньопорожнинний, внутрішньотканинний. Використання аплікаційного методу полягає в щоденному прикладанні радіоактивної речовини (^Со) за допомогою муляжа з парафіну безпосередньо до пухлини (рак шкіри) на 3—5 год протягом 10—14 днів.

• Внутрішньопорожнинний метод застосовують у вигляді капсул кобальту, які закладають у природні отвори при пухлинах ротової порожнини, шийки матки, стравоходу, прямої кишки.

При внутрішньотканинному методі голки радіоактивного препарату уводять безпосередньо в пухлину або в довколишні тканини (рак шкіри, нижньої губи, язика).

Застосовують такі методи опромінення: а) дрібними фракціями (1,5—2 Гр) 5 разів за тиждень; 6) інтенсивно — розщепленим курсом (щоденно великими — по 4—5 Гр — фракціями 4—5 днів, після тритижневої перерви проводять 2 сеанси по 4—5 Гр, а через 1—2 дні оперують); в) динамічного фракціонування дози — чергування звичайних фракцій (по 1,5—2 Гр) і великих (3—4 Гр 1—2 рази за тиждень). Ця методика має суттєві переваги, її вважають своєрідним радіомодифікатором і найбільш ефективною.

Дуже важливо, що доза опромінення лімітується толерантністю нормальних тканин, тому необхідно радіобіологічне планувати її розподіл. Це особливо важливо в дітей, в яких необхідно екранувати гонади, росткові зони кісток.

Унаслідок опромінення можуть виникати загальні та місцеві реакції (ускладнення).

Загальні реакції проявляються слабкістю, порушенням сну, диспептич-ними явищами, втратою апетиту, задишкою; в аналізах крові спостерігають лейкопенію, тромбоцитопенію, анемію.

Місцеві ураження проявляються у вигляді дерматиту (гіперемія, набряк, мокнуття, болючість); виразок, некрозу; атрофії шкіри з телеангіек-тазіями; індуративного набряку м'яких тканин; пошкодження органів, кісток (цистит, ректит, ентерит, пневмосклероз, остеонекроз тощо).

За наявності ускладнень роблять перерву і проводять комплекс лікувальних заходів.

Хіміотерапія